Afectiuni pleurale

AFECTIUNI PLEURALE

I. Pneumotoraxul

Definitie - prezenta aerului in cavitatea pleurala

Clasificare

Pneumotorax traumatic

n  apare in urma unei perforatii traumatice a pleurei

o  Iatrogen - frecvent dupa toracocenteza, biopsii pleurale sau pulmonare, biopsii transbronsice,  sau ventilatie mecanica cu presiune pozitiva

o  Provocat - plaga intepata sau fractura unei coaste

Pneumotoraxul spontan - apare in mod tipic la tineri, si se datoreaza de obicei unei bule emfizematoase subpleurale.

Forme particulare

Pneumotoraxul in tensiune - se refera la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu modificarea mediastinului de partea opusa, ce poate pune viata in pericol.

Fistula bronhopleurala - exista o comunicare libera intre caile aeriene si pleura; de obicei este iatrogenica, cauzata de intreruperea continuitatii bronsice fie datorita unei biopsii, fie datorita unei interventii chirurgicale. Uneori se poate datora unei infectii extinse cu necroza tesutului pulmonar.

n  48 - Prezența emfizemului paraseptal și a unei bule subpleurale rezultata din patrunderea aerului alveolar in interstițiu, urmata de disecția pleurei

47 - Prezența a doua bule la nivelul pleurei ( sageata evidențiaza a doua bula de la nivelul pleurei )

II.  EFUZIUNI PLEURALE

Definitie - acumulare de lichid in exces in cavitatea pleurala.

In mod normal exista o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelular

Mecanisme de producere

Cresterea presiunii hidrostatice → insuficienta cardiaca congestiva

Cresterea permeabilitatii vasculare → pneumonii

Scaderea presiunii oncotice → sindromul nefrotic

Cresterea presiunii negative intrapleurale → atelectazia

Scaderea drenajului limfatic → carcinomatoza mediastinala

Clasificare

A.  Efuziuni pleurale inflamatorii

Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase

Pleurite supurative (empiem)

Pleurite hemoragice

B.  Efuziuni pleurale noninflamatorii

Hidrotorax

Hemotorax

Chilotorax

II. A.  EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite si pleurezii)

Sunt cele mai frecvente afectiuni pleurale

Etiologie foarte variata: infectii cu bacterii piogene si nepiogene, boala reumatismala, infetii virale, tuberculoza, micoze, unele parazitoze (trichinoza).

Mecanisme

extinderea prin continuitate a unei infectii pulmonare sau a peretelui toracic,

infectare directa in cursul interventiilor medicale pe pleura

diseminare pe cale limfatica sau hematogena

Clasificarea pleureziilor, in functie de:

evolutie - acute si cronice

etiologie - specifice si nespecifice

caracterele exudatului:

Pleurezia seroasa

Pleurezia fibrinoasa

Pleurezia serofibrinoasa

Pleurezia hemoragica

Pleurezia purulenta

II.A.1. Pleurezia seroasa

n  Etiologie - apare frecvent, in cazul poliserozitei reumatismale sau ca forma de debut in cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de alta natura

n  Exudat seros, culoare citrina, densitate de peste 1018 si continut in proteine de peste 3g/100ml;cantitatea variaza: de la 100-200ml la 1000-1500ml.

n  Reprezinta frecvent o forma de debut a unei inflamatii pleurale, astfel incat ea poate evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibila si involutia procesului inflamator si vindecare.

II.A.2.  Pleurezia fibrinoasa (uscata)

n  Macroscopic - pleura este hiperemiata, edematiata, cu luciul si transparenta pierdute

n  Pleurezie fibrinoasa localizata - apare in vecinatatea unor focare inflamatorii pulmonare (pneumonie, abcese, focare bronsiectazice), infarctelor pulmonare sau focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redusa.

n  Pleurezie fibrinoasa difuza, ce poate interesa suprafete intinse sau chiar intreaga suprafata pleurala - apare mai ales in tuberculoza pulmonara, mai rar in uremie sau alte etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producand ingrosarea pleurei si formarea de pseudomembrane la suprafata acesteia.

n  Evolutie:

vindecare prin resorbtia exudatului

constituirea de aderente, uneori cu formare de simfize

evolutia spre alte forme de inflamtie pleurala

II. A.3.  Plurezia sero - fibrinoasa

apare de obicei in reumatism, tuberculoza, uremie

in cavitatea pleurala apare un exudat lichid, culoare slab-galbuie, citrina asociat cu un exudat fibrinos depus pe suprafata pleurei si partial flotant in lichidul intra-pleural; exudatul contine celule mezoteliale descuamate, fibrina si leucocite, in cantitate de aproximativ 1000-1500ml, uneori mai mult.

caracteristici particulare in functie de etiologie

pleurezia reumatismala - este bilaterala si apare in cadrul poliserozitei reumatismale

pleurezia tuberculoasa - poate fi unica sau bilaterala; in exudat se intalnesc celule mononucleate de tip limfoid, iar in tesutul pleural inflamat se gasesc foliculi giganto-epitelioizi si foacare de cazeificare.

in uremie - de obicei apare afectare pleurala bilaterala; exudatul contine o cantitate mare de fibrina.

evolutie

resorbtia exudatului si vindecare

aparitia de ingrosari sclerogene ale pleurei si aderente fibroase

progresia spre pleurezie purulenta

II.A.4. Pleurezia hemoragica

n  afectiune rara, ce poate apare in tuberculoza, neoplazii pleurale primitive, sau secundar unor afectiuni hemoragipare

n  exudatul - are caracter rosiatic-hemoragic, fara cheaguri sanguine si contine pe langa celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferential -cu hemotoraxul)

II.A.5.  Pleurezia purulenta

n  Etiologie - infectii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ, streptococ), infectii micotice, tuberculoza, fistule bronho-pleurale, abcese subdiafragmatice.

n  Exudatul pleural - initial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; in pleurezia purulenta tuberculoasa exudatul pleural se insoteste si de leziuni cazeoase si proliferative specifice in tesutul pleural.

Piotorax - colectia de exudat in cavitatea pleurala

Empiem pleural - colectii purulente localizate

Pleurezia putrida sau gangrenoasa - este produsa de infectii cu bacterii anaerobe cu punct de plecare de la focare pulmonare, plagi toracice,etc

Evolutie

vindecare, uneori cu formare de aderenete fibroase si ingrosari sclerogene pleurale

formare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic

aparitia amilodozei secundare

PAHIPLEURITA  CRONICA SCLEROGENA

a apare ca o complicatie a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase si purulente

a Aspect macroscopic

Pleura

este ingrosata,

grosimea poate ajunge uneori la mai multi centimetri,

culoare albicioasa,

consistenta dura, inextensibila

se insoteste de aderente fibroase intinse sau de simfiza peurala;

pot apare uneori focare de calcificare si osificare

Scleroza pleurala se poate extinde si la tesutul pulmonar

Modificarile pleurale produc retractia peretelui costal si tulburari ale dinamicii pulmonare

II.B. EFUZIUNI  PLEURALE NONINFLAMATORII

Hidrotorax

n      acumularea unui transsudat in cavitatea pleurala, ce poate ajunge la 200 - 300ml (in tulburarile severe → 1000ml), de obicei bilateral

n      poate apare datorita :

o  cresterii presiunii hidrostatice in interiorul capilarelor - insuficienta cardiaca sau orice alta afectiune ce determina aparitia edemului sistemic sau pulmonar

o  scaderii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroza hepatica, post prelungit

n      Evolutie- de obicei spre resorbtie, dr se poate complica cu infectii pleurale

n      Forma particulara - sindromul Meigs→ hidrotorax unilateral care apare in fibromul ovarian

Hemotorax - prezenta sangelui in cavitatea pleurala ca urmare a rupturii sau traumatismului unui vas sanguin

Chilotorax

n      Reprezinta acumularea in cavitatea pleurala a unui lichid de aspect laptos, bogat in lipide, cel mai frecvent ca urmare a unei obstructii limfatice, diagnosticul diferential se face in acest caz cu exudatul purulent.

n      Mecanism de producere: cel mai frecvent datorita unui traumatism al ductului toracic sau obstructiei, cu ruptura secundara, a marilor vase limfatice, ce apare frecvent in diferite afectiuni maligne

n   AFECTIUNILE PLEURALE
Tumorile pleurale

Tumori pleurale fibroase

n  de obicei sunt tumori rare, benigne, unice; intr-un procent mic pot fi maligne

n  80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul tesutului conjunctiv submezotelial

n  varsta medie de aparitie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.

Clinic -se caracterizeaza prin prezenta de: durere toracica, dispnee, tuse, scadere ponderala, hemoptizie, febra, transpiratii nocturne

Aspect macroscopic

n  se prezinta sub forma unor formatiuni tumorale pediculate, peste 60% avand peste 10 cm in diametru, uneori ajungand la 40 de cm.

n  la sectionare - aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat. (47A)

n  ocazional se pot intalni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul pleurei

Aspect microscopic

n  nu prezinta un pattern specific, fiind alcatuita din tesut conjunctiv si celule de tip fibroblastic, ovale sau fuziforme ( 47B)

Caracteristicile histologice ce sugereaza malignitatea sunt: celularitate mare, pleomorfism, necroza si cu mai mult de 4 mitoze pe 10 campuri microscopice

n   Tumori pleurale

Tumori maligne - MEZOTELIOM MALIGN

Definitie - neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecventa la nivelul pleurei, dar poate apare si la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a testicolelor

Varsta medie de aparitie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind expunerea indelungata la azbestoza( perioada de latenta: 25-45 de ani)

Aspect macroscopic ( 48A)

n  leziune de obicei difuza, mult extinsa la nivelul spatiului pleural, si care de obicei se asociaza cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor si septurilor interlobare si cu invazia directa a structurilor toracice.

n  se pot intalni si forme localizate, incapsulate, cu comprimarea plamanului

Aspect microscopic

n  prezinta un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase (Fig 48B). Se intalnesc structuri tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate printre benzi de celule fuziforme ce amintesc de un fibrosarcom

n  criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom:

absenta mucieni

evidentierea prezentei acidului hialuronic cu ajutorul colortiilor speciale