Asistenta de urgenta a arsilor

ASISTENTA DE URGENTA A ARSILOR

Introducere- importanta problemei

Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara. Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata.

Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate.

Arsurile reprezinta o problema grava de sanatate publica, prin numarul mare de cazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numarul mare si prin gravitatea complicatiilor, durata indelungata a tratamentului, la care se adauga efectele devastatoare in plan functional, estetic , psihologic si social si costurile sociale mari pe care le genereaza.

Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor si adesea indelungat. In cazul arsurilor prin electrocutie si prin flacara, rata de sechelaritate si nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avand in vedere necesarul crescut de interventii chirurgicale reconstructive , putand ajunge la invaliditati si diformitati definitive.

Accidentele prin arsura sunt numeroase si diverse, de la leziuni epidermice minime pana la combinatii letale de distructii de parti moi si pulmonare.

Pacientii arsi necesita in medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafata corporala arsa. Acest timp reprezinta aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adauga reabilitarea postcombustionala, interventiile de reconstructie si readaptarea la viata cotidiana. Se stie ca o arsura severa este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta si careia ii poate supravietui. Analizele demografice au demonstrat ca exista cateva grupe de risc : cei foarte tineri, cei foarte varstnici, cei nenorocosi si, in cea mai mare parte, cei neatenti.

Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumatate din acest tip de arsuri intalnindu-se la varsta pediatrica. In Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt copii, iar numarul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu.

Datorita gravitati potentiale a acestui tip de accident, ca si faptului ca este frecvent intalnit la copii si tineri, in tarile civilizate s-au facut in ultimii 20 de ani eforturi semnificative , atat pentru prevenirea arsurilor, cat si pentru ameliorarea prognosticului si a calitatii vietii pacientilor. O arsura care afecteaza 70-80% sc.are in prezent peste 60% sanse de supravietuire; mortalitatea generala in arsuri este sub 10% cazuri la adult si de sub 2% din cazuri la copil. In Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul arsurilor. Exista un numar relativ mic de victime care decedeaza la locul accidentului ( in arsurile prin flacara - explozie si electrocutii cu voltaj inalt) ca urmare a lipsei de specificitate si coordonare a sistemului de medicina de urgenta. Se apreciaza ca mortalitatea generala prin arsura la adult este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsura care afecteaza 70-80 sc are probabil sub 40% sanse de a supravietui.

Nu in ultimul rand trebuie retinut ca o parte a cazurilor de arsuri, in special la copilul de varsta mica, dar si la varstnici si la persoane cu disabilitati sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijente grave ale apartinatorilor; suspiciunea de leziune nonaccidentala, mai ales la copilul de varsta mica, trebuie atent evaluata, tinand seama ca riscul de deces este mai mare la aceasta categorie de pacienti si trebuie raportata departamentelor teritoriale de protectie a copilului.

I. ARSURI- DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

Arsurile sunt leziuni ale invelisului cutanat si, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agentilor termici, chimici sau electrici.

Agentul etiologic al arsurilor este caldura, care devine nociva peste 40 C.Caldura produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil pana la 60 C, in functie de timp.La temperaturi peste 80 C se produce precipitare enzimatica,peste 100 C se produce necroza de coagulare celulara,peste 300 C se produce caramelizarea glucidelor si glicogenului , peste 600 C se produce carbonizarea tesuturilor, iar peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact este proportionala cu gravitatea leziunilor, temperaturi mici care actioneaza o perioada indelungata pot determina arsuri severe.

A. Arsuri termice - pot fi prin :

lichide fierbinti ( apa, lapte, cafea, supa, etc. ) care pot afecta tegumentul in trei circumstante :

- piele neprotejata de imbracaminte, fara posibilitate de stagnare a agentului termic, determina arsuri superficiale;

- piele acoperita de imbracaminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibitie si de durata de contact;

- contact prelungit, prin cadere in bazine cu lichide fierbinti -arsuri profunde;

prin lichide vascoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din cauza temperaturilor ridicate si a contactului prelungit

prin vapori supraincalziti ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ) ,prin accidente casnice sau industriale- determina arsuri superficiale sau intermediare

In cazul exploziilor in spatii inchise, gazele si vaporii fierbinti pot determina arsuri de cai respiratorii superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaza prin voce ragusita, hiperemie faringiana, arsuri perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazale- necesita obligatoriu spitalizare, chiar daca leziunile tegumentare sunt minime

prin solide fierbinti - dau arsuri profunde si bine delimitate

prin flacara - dau arsuri profunde

prin calandru cald - leziunile de arsura se suprapun peste leziunile prin strivire

B. Arsuri chimice pot fi cu :

substante corozive care produc denaturare proteica extensiva

cu substante oxidante care coaguleaza proteinele

cu acizi care au actiune desicanta grava producand deshidratare celulara severa si actiune chelatoare

C Arsuri electrice - se grupeaza in trei tipuri de leziuni:

marca de intrare - iesire si eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin organism

arsura prin arc electric, in cazul electrocutarii prin curenti de inalta frecventa

arsura prin flama electrica care practic produce arsuri termice in doua circumstante : cu sau fara aprinderea imbracamintii.

II . LEZIUNEA LOCALA

Leziunea de arsura este o necroza de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic si dupa un anumit timp de actiune al agentului vulnerant, caracterizata prin suprafata si profunzime.

1. Aprecierea suprafetei corporale arse ( s.c.)

Suprafata arsa este un element de gravitate si prognostic in arsuri si este esentiala in stabilirea planului terapeutic. Se evalueaza doar arsurile partiale si cele toata grosimea dermului ( nu se iau in calcul arsurile superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocutie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include si distructiile tisulare profunde pe care curentul electric la provoaca. La fel se va proceda si in cazul arsurilor de cai respiratorii, supraevaluand cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.

Intinderea arsurii se exprima in unitati procentuale , in raport cu suprafata corpului care este de 16-20.000 cm 2.Pentru pacientul adult , cat si pentru copilul de peste 10 ani se foloseste de rutina :

regula lui " noua " ( Wallace ) :

cap si gat 9%

fata anterioara sau posterioara a trunchiului 18%

membrul toracic 9%

membrul pelvin 18%

perineu 1%

estimarea suprafetei arse comparativ cu suprafata palmei bolnavului, care se considera 1% din suprafata corpului.

Pentru o evaluare riguroasa si pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a observat prin studii statistice ca specialistii cu o experienta limitata in arsuri au tendinta sa subevalueze suprafata arsa, in timp ce cei experimentati au tendinta sa o supraevalueze.In mod ideal, evaluarea suprafetei arse se va face de catre doi observatori, succesiv, si se va reevalua la 24-48 de ore.

Profunzimea leziunii de arsura

Profunzimea leziunii de arsura se exprima in " grade de arsura ". Scoala romaneasca imparte arsurile in patru grade de profunzime :

Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solara) presupun distrugerea partii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaza printr-un eritem dureros, fara edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminatiilor dermice. Nu necesita tratament decat in cazul in care afecteaza o suprafata intinsa a corpului, se vindeca spontan in 7 zile.

Arsuri partiale ( dermice) - gradul II pot fi , la randul lor , arsuri partiale superficiale ( afecteaza doar dermul papilar, formeaza vezicule cu continut lichid la interfata dintre derm si epiderm; dupa indepartarea flictenelor plaga apare roz, umeda ,dureroasa, se vindeca, de obicei, fara sechele locale in mai putin de 14 zile) si arsuri partiale profunde ( afecteaza si dermul reticular, dupa indepartarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilara locala lenta sau absenta, mai putin dureroasa decat tesuturile din vecinatate; la 24 de ore plaga este alba si cu exudat redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesita peste 21 de zile pentru vindecare spontana si este de obicei generatoare de cicatrici; are indicatie chirurgicala precoce sau la 2-3 saptamani, in functie de localizare, suprafata arsa, varsta si starea generala a pacientului).

Arsuri toata grosimea dermului - gradul III - distrug in totalitate structura dermului; sunt nedureroase si prezinta aspectul unei escare albe; uneori, in primele 48 de ore pot avea un aspect rosu, viu, mimand o leziune mai putin profunda, nu se vindeca spontan sub tratament conservator decat in peste 4 saptamani si numai prin epitelizare marginala ( elementele epidermice din dermul profund sunt distruse ) ; au intotdeauna indicatie chirurgicala, fie precoce, fie dupa 3 saptamani, in stadiul de plaga granulara. Arsurile toata grosimea dermului lasa intotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice si/sau retractile.

Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adauga afectarea simultana a unor structuri subdermice ( fascie, muschi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacara-explozie sau electrocutie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesita abord chirurgical de urgenta, mai ales daca au o distributie circulara la nivelul extremitatilor sau al trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.

Evaluarea profunzimii unei plagi arse trebuie facuta cu acuratete si in mod repetat in primele 3-4 zile, intrucat plaga arsa este o leziune dinamica; agentul etiologic , dar si calitatea si promptitudinea tratamentului local si general, pot modifica profunzimea initiala a plagii arse ( in cazul arsurilor chimice, in cazul unei intarzieri a reanimarii hidroelectrolitice sau a ineficientei acestora, in cazul suprainfectiei bacteriene, plaga arsa se poate aprofunda, calitatea evaluarii initiale depinde in mare masura de experienta in domeniu a chirurgului care examineaza pacientul )

Indicele prognostic ( IP)

Suprafata arsurii reprezinta elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv ( cel mai important ).

Indicele prognostic se calculeaza inmultind procentul de suprafata arsa cu gradul de profunzime al arsurii. In cazul existentei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafetele arse de un anumit grad de profunzime.

Exemplu: pentru o arsura 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215. Fara a tine cont de tarele bolnavului si de varsta, semnificatia I.P. se traduce astfel :

0-40 = prognostic bun, fara complicatii;

50-80 = apar complicatii la 50% din cazuri

80-100= complicatiile sunt majoritare ;

100-140 = toate cazurile evolueaza cu complicatii;

140-180 = decese in 50% din cazuri;

peste 200 = deceses in toate cazurile.

Evaluarea gravitatii arsurii se bazeaza pe asocierea mai multor parametri : suprafata arsa, agent etiologic, profunzime, localizare, varsta pacientului, afectiuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutritional si social. Rezultatul schematic al acesti ecuatii complexe este urmatorul :

arsuri minore : < 15% sc , gr I-II , la adult;< 10% sc, gr I-II, la copil;

< 2 % sc, gr III, la copil si adult, fara afectarea zonelor speciale de gravitate ( fata, palme , plante, perineu );

arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ;

2- 10 % sc, gr III, la adult si copil, fara afectarea zonelor speciale de gravitate mentionate anterior;

arsuri majore : > 25% sc, gr II, la adult;> 20% sc, gr II , la copil ;> 10 % sc, gr III, la adult si copil; orice arsura localizata la ochi, urechi, fata, palme, plante, perineu; orice arsura cu leziuni inhalatorii ; electrocutiile si arsurile chimice ; arsuri cu distributie circulara la nivelul extremitatilor si / sau al articulatiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plagi, traumatisme craniene); afectiuni preexistente ( AVC, afectiuni psihice, diabet, afectiuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afectiuni cardiace, malnutritie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea in vigoare a Asociatiei Americane de Arsuri ( ABA).

Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicatia chirurgului plastician sau a unui medic cu competenta in domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competenta in domeniu, precum si a abundentei de " tratamente " empirice, in Romania multe arsuri sunt considerate minore si tratate necorespunzator , ducand la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesita internare si tratament complex de specialitate, in spital complex, cu echipa antrenata in tratamentul arsurilor ( spital judetean, cu sectie de chirurgie plastica ). Arsurile majore vor fi dirijate in timpul cel mai scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competenta. Orice pacient cu arsura medie-majora, indiferent de varsta sa, are dreptul sa fie examinat si tratat de catre specialisti .Tranzitul nejustificat al pacientilor in servicii lipsite de competenta si de dotare specifica duce la intarzierea tratamentului eficient si reduce sansele de supravietuire si de reabilitare postarsura ale pacientului. Arsura trebuie considerata o urgenta majora, in special la extremele varstelor.

Factorii agravanti ai evolutiei arsurii sunt :

a.    Varsta - varstele extreme au rezistenta diminuata

Indicele Beaux reprezinta insumarea la indicele prognostic la pacientii peste 60 de ani a varstei pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 avand 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170

b.   Sexul

La femei exista o incompatibilitate intre sarcina ( peste anumite limite ) si leziunea de arsura. Arsura va duce la omorarea produsului de conceptie , care , la randul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indica intreruperea sarcinii.

c.   Circumstantele accidentului termic

Arsurile produse prin explozie in spatiu inchis au ca factor agravant prezenta in grade variabile a arsurilor de cai respiratorii suparioare si /sau pulmonare. Acestea determina decesul bolnavului in primele 24 de ore.

Clinic, arsul prezinta urmatoarele semne: disfonie,perii endonazali arsi ( vibrize endonazale),funingine in gura sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc cautate.Arsurile prin explozie sunt mai grave si prin ele insele, deoarece explozia dezvolta temperaturi mari intr-un timp scurt producand arsuri profunde fara ca hainele sa fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbracat si investigat. Tegumentul se prezinta ca o escara alba, de calcinare, uscata si insensibila la inteparea cu acul.

d.   Mostenirea biologica

Orice boli cronice vor agrava evolutia bolnavului ars cu atat mai mult cu cat acestea vor afecta organe implicate in epurarea organismului - rinichi, ficat, plaman.

III. EVOLUTIA CLINICA

Elementul definitoriu al evolutiei este timpul scurs de la momentul accidentului.

1.Perioada primelor trei zile este perioada socului postcombustional

,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendinta la sludge si tromboze, suprasolicitare renala , cardiovasculara si hepatica, afectarea sistemelor respirator si digestiv. Necesita o interventie prompta si eficienta. La sfarsitul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie sa fie subfebril, cu diureza restabilita si cu tranzitul prezent si cu constante hidroelectrolitice apropiate de normal.

2.Perioada primelor trei saptamani ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresionala dismetabolica in care catabolismul continua ,apar mari tulburari ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, caderi imunitare ( anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) si isi face aparitia agresiunea imunitara.Dupa trei saptamani leziunile de gradul II si III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV sunt decapate , cu aparitia patului granular optim pentru grefare.

3.Perioada chirurgicala ( intre ziua 22 si 2 luni )sau perioada de stare, reprezinta momentul optim de rezolvare chirurgicala a leziunilor arse ( mai ales in timpul primei saptamani ). Acoperirea totala a plagilor granulare cu autogrefe in aceasta perioada constituie un test de eficienta terapeutica.

4.Perioada a patra are doua forme :

a. convalescenta  = un bolnav corect tratat va intra in convalescenta; este o perioada de mare labilitate a organismului, necesitand dispensarizarea pacientului , mai intai lunar , apoi trimestrial, timp de un an.

b.   socul cronic postcombustional = apare la marii arsi , dar si la cei cu leziuni mai putin grave, dar prost tratati. Pacientul este casectic, adinamic,cu stare septica cronica, drogat, satul de viata, in degringolada metabolica, cu tulburari de comportament. Plagile de arsura sunt palide , scleroase, nesangerande, acoperite de secretii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui tratament energic de compensare metabolica, nutritionala, in paralel cu acoperirea plagii granulare cu homogrefe ( ce ulterior se vor inlocui cu autogrefe dupa cca. doua saptamani, fiind permisa recoltarea acestora de pe maxim 5% suprafata corporala ). Esuarea terapiei in aceasta faza va duce in scurt timp la deces.

IV.TRIAJUL INITIAL SI ASISTENTA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN SERVICIUL DE URGENTA

Arsura reprezinta o urgenta chirurgicala, soarta bolnavului depinzand de primele ingrijiri si de proptitudinea tratamentului.Pacientii arsi, ca toti cei traumatizati, trebuie evaluati in mod sistematic.In cazul arsurilor moderate si majore aceasta etapa are, de obicei, doua faze : tratamentul de urgenta , initial, la locul accidentului ( ambulanta ), eventual stabilizarea pacientului intr-un spital local, urmata de transportul rapid catre centrul de arsuri teritorial.

Inainte de orice, la locul accidentului, trebuie intrerupt rapid contactul pacientului cu agentul etiologic, deci intrerupt mecanismul de producere al arsurii ( indepartarea hainelor, deconectarea sursei de curent electric, indepartarea rapida a inelelor, ceasurilor, bratarilor, curelelor, care pot produce efect de tourniquet in zona arsa ). Se raceste zona arsa prin spalare cu apa la temperatura camerei. Daca este aplicata precoce, racirea arsurii prin spalare poate limita aprofundarea plagii si reduce semnificativ senzatia de disconfort a pacientului. Totusi aceasta masura extrem de eficienta ca prim ajutor trebuie practicata cu prudenta la extremele varstelor si la arsurile intinse ca suprafata ( risc de soc hipotermic cu fibrilatie ventriculara si asistolie ). Nu se vor folosi niciodata aplicatiile de gheata pe zona arsa.

Arsurile chimice vor fi spalate abundent, cu apa la temperatura camerei, la locul accidentului, cat mai precoce cu putinta, dupa indepartarea completa a hainelor imbibate cu substanta respectiva. Spalarea initiala a unei arsuri chimice trebuie sa dureze 15-30 de minute ( in functie de tipul, concentratia si cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat si primejdios sa se incerce masuri chimice de neutralizare a toxicului ( reactiile de neutralizare se produc tot cu degajare de caldura, deci pot agrava leziunea initiala ).

Concomitent cu aceste masuri de prim ajutor se va face o evaluare rapida a starii generale a pacientului.Prima prioritate este mentinerea deschisa a cailor aeriene, ventilatia si sustinerea circulatiei sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fara IOT si ventilatie mecanica, in cazul arsurilor de cai respiratorii, a inhalatiei de fum, sau a intoxicatiei cu monoxid de carbon.Se va face intubatie orotraheala la pacientii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor si leziunilor de cai aeriene superioare inainte de a incepe instalarea edemului.

De obicei, cand un pacient ars se prezinta in camera de garda, exista tendinta oricarui medic de a-l trimite cat mai repede intr-un centru specializat de arsuri. Multi din acesti pacienti au suferit si alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene inchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezinta hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid decat arsura insasi.Pacientii sunt adesea hipertensivi. Aparitia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume.

Dupa restabilirea cailor respiratorii superioare, a ventilatiei si a circulatiei sistemice, urmatoarea prioritate in evaluarea pacientului ars este diagnosticarea si tratarea leziunilor care ar periclita viata. A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumferentiale care pot duce la insuficienta respiratorie sau sindroame de compartiment si ischemii distale .

Se incearca reducerea anxietatii pacientului si a familiei acestuia.

Plagile arse se acopera cu pansament steril, fara aplicarea de topice. In practica se constata ca peste 80% din arsurile care ajung la spital au" beneficiat " de o forma oarecare de tratament local , de obicei nemedical. Aplicarea de topice, coloranti sau alte produse pe plaga arsa in aceasta etapa este complet inutila si contraindicata( ingreuneaza evaluarea plagii arse sau chiar predispune la suprainfectie si aprofundare ).

Se monteaza o linie venoasa de buna calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri in interval de 60 de minute. In cazul copiilor de varsta mica, la care montarea liniei venoase este dificila nu se vor face tentative repetate si prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului. In nici un caz montarea liniei venose nu trebuie sa intarzie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent.Nu se administreaza pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale.

Perfuzarea pacientului cu arsura majora, pe timpul transportului spre spital se face cu solutie Ringer lactat ( 500 ml / ora la adult, 250 ml / ora la copilul peste 3 ani, 100 ml / ora la copilul sub 3 ani )

Tratamentul de urgenta prespital cuprinde sustinerea functiilor vitale, transport rapid in conditii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravarii leziunilor de arsura si a eventualelor traumatisme asociate.

Pacientul cu arsuri majore tolereaza mai bine transportul in primele 24 de ore de la accident, daca se asigura confortul termic si reanimarea lichidiana adecvata. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore , in stare grava ( coma, insuficienta respiratorie, sindrom hemoragic in curs ). Decizia de transfer intr-un centru cu grad mare de competenta si cu dotare adecvata gravitatii cazului trebuie luata in primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anuntat telefonic despre transferul pacientului. In practica , aceste reguli simple sunt mai frecvent incalcate decat respectate, ceea ce impieteaza asupra prognosticului vital in arsurile majore.

In camera de garda se apreciaza functiile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice ( arsul este constient, chiar daca arsura este foarte importanta) si se face anamneza care urmareste natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, varsta si antecedentele personale patologice ( afectiuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaza data si ora accidentului, data si ora internarii, la care se va adauga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de sange pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate serica, determinarea grupului sangvin si a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinina ), probelor hepatice, precum si testele de coagulare.

Toaleta chirugicala primara

In centrele specializate de arsuri ea se face in cursul unei bai antiseptice, in cazi sterile, sub analgezie, dar, in principiu, fara anestezie generala; se indeparteaza corpii straini aderenti, se decapeaza flictenele care sunt deja sparte cu indepartarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.

Pentru arsuri mai mari de 10% suprafata corporala toaleta chirurgicala primara se face in sala de operatie aseptica cu anestezie generala iv. ( Atropina 0,5-1 mg ca premedicatie si Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamina sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse si zonele invecinate se spala cu sapun steril, se rade parul, dupa care se excizeaza flictenele, se indeparteaza corpii straini si epidermul combustionat. In continuare se clateste tegumentul cu ser fiziologic steril si se badijoneaza zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaza suprafata arsa, are rol anestezic si diminua plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate.

In arsurile profunde, care intereseaza mai mult de 2/3 din circumferinta unui segment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aparut sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaza dermul si epidermul, menajand reteaua venoasa superficiala si se intind din tesut sanatos pana in tesut sanatos.Ele se practica pe fetele laterale ale gatului, toracelui, membrelor, fata dorsala a mainii, in evantai,continuate pe fetele laterale ale degetelor. Indicatia trebuie sa fie foarte riguroasa, deoarece aceste incizii constituie o poarta suplimentara de intrare pentru infectie. La pacientii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatica perilezionala se practica la 1 cm de marginea plagii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru a evita diseminarea limfatica.Dupa toaleta chirurgicala primara pacientul este pansat si transferat intr-un salon curat, cu temperatura ambianta in jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade.

V.   TRATAMENTUL DE URGENTA AL ARSURILOR

Tratamentul ambulator in arsurile minore

Profilaxia antitetanica este obligatorie, singura exceptie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinarile curente efectuate si copiii vaccinati antipolio cu mai putin de 45 de zile inainte de accident .

Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil si in interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator sa fie luata de catre un chirurg plastician. In unele situatii este mai prudent sa se inceapa tratamentul in spital si sa se continue ambulator dupa 24-72 de ore; copiii sub 3 ani si persoanele peste 60 de ani necesita supraveghere atenta initiala si pot urma tratament ambulator numai daca starea generala este stabila, evolutia locala este favorabila, iar familia pacientului este apta de a participa la procesul terapeutic. Orice arsura care pare nonaccidentala va fi spitalizata ( in special la copil ) pana la clarificarea contextului social si anuntarea cazului la autoritatea tutelara de domiciliu.

Arsurile partiale sunt dureroase spontan si pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomanda analgetice pe cale orala sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirina este total contraindicata copiilor sub 12 ani si adultilor cu istoric de gastrita sau ulcer. Daca nu se poate obtine un control al durerii satisfacator prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.

Tratamentul local : flictenele pot fi lasate intacte, evacuate prin punctionare cu un ac steril sau pot fi debridate. Decizia va fi luata in functie de varsta pacientului, localizarea arsurii si dimensiunile acesteia. De obicei, in cazul copiilor , a arsurilor care afecteaza zone functionale, precum si a flictenelor mari, se prefera debridarea initiala.Spalarea plagii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei si dezinfectarea cu solutie de clorhexidina. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga arsa este o metoda de rutina, chiar daca nu s-a dovedit o eficacitate semnificativa a acestora in arsurile minore.Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesita medicatie topica sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea tratate " la expunere " , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului in tratamentul ambulator al arsurilor este sa absoarba exudatul, sa protejeze plaga de suprainfectie, sa ofere confort pacientului prin reducerea durerii si sa permita miscarile la nivelul zonei arse.Agentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadiazina argentica 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi in faza initiala, exudativa ( primele 3-5 zile ), apoi , in cazul unei evolutii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspectia, dezinfectia si pansarea plagii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile partiale superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plaga ( Biobrane, Opsite, Tegaderm ).Pozitionarea procliva a zonei arse in primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfectie si deci, favorizeaza vindecarea rapida. Daca aceasta indicatie nu este respectata in cursul tratamentului ambulator ,o arsura partiala se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare.

Obiectivul terapeutic major este ca orice plaga arsa sa fie epitelizata spontan sau acoperita chirurgical la 3-4 saptamani de la accident. Plagile arse care la 14 zile prezinta inca resturi necrotice si nu au semne de epitelizare spontana, vor fi programate pentru grefare in urmatoarele 7-10 zile, pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemica de antibiotice in cazul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu este indicata, dar poate fi necesara la pacienti cu depresie imunitara sau alti factori favorizanti locali ai infectiei locale, sau in cazul plagilor suprainfectate.Senzatia neplacuta si tenace de prurit local este frecventa in perioada de vindecare si cateva luni dupa aceasta ( acest simptom iritant este provocat de catre histamina, bradikinina si unele peptide endogene ). Se pot administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum si aplicatii locale de creme hidratante, emoliente, calmante. La unii pacienti acest simptom are o puternica componenta psihica, dar in majoritatea cazurilor si mai ales la copil, intensitatea si durata pruritului se coreleaza direct cu gradul de hipertrofie cicatriceala.

Tratamentul arsurilor moderate si majore in spital

Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcata a supravietuirii in arsuri, s-au bazat initial pe o cunoastere mai aprofundata a mecanismelor socului postcombustional, un mai bun control terapeutic si o prevenire eficienta a complicatiilor de faza acuta. Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca si controlul terapeutic eficient, local si sistemic al complicatiilor infectioase, au dus la cresterea sperantei de viata in arsurile extensive, considerate letale pana in urma cu 20 de ani

Tratamentul arsurilor moderate si majore este complex si include doua componente : tratamentul general si tratamentul local.

a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitica

Tratamentul hidroelectrolitic precoce si corect este esential pentru supravietuirea pacientului si prevenirea complicatiilor in cazul arsurilor medii si majore. Stabilirea terapiei generale trebuie sa respecte urmatoarele principii : aport lichidian ( solutii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamica; evitarea hiperhidratarii( mai ales prin folosirea solutiilor coloidale neproteice); evitarea edemelor prin mentinerea proteinemiei si a presiunii osmotice in limite normale ;corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S in primele 24 de ore.

Pentru moment nu exista un consens in ceea ce priveste formula optima de reechilibrare hidroelectrolitica si compozitia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa conceptie, dar toti practicienii sunt in prezent de acord in legatura cu importanta terapeutica a inlocuirii sodiului extracelular pierdut prin exudat, in spatiul interstitial ( edem ) si in spatiul intracelular. Exista unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul si momentul optim de administrare ), dar ultimele studii fiziopatologice si clinice atesta oportunitatea administrarii de coloizi dupa primele 8 ore postarsura.

Formulele folosite in reechilibrarea hidroelectrolitica la adult sunt :

formule cu coloizi

Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;

Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;

Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg

formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA

formule saline hipertone :

Monfano : lichide continand 250 mE Na / l, in cantitate suficienta pentru a mentine o diureza orara de 30-50 ml

Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) in primele 8 ore, pentru a mentine o diureza orara de 30-50 ml. In continuare se adminstraeza solutie Ringer lactat suficienta pentru a mentine aceeasi diureza orara.

formule cu Dextran

Demling : Dextran 40 in ser fiziologic, 2 ml/kg/h in primele 8 ore, apoi Ringer lactat in cantitati suficiente pentru a mentine o diureza oarara de 30 ml si plasma proaspata 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dupa primele 8 ore de la accident.

formule pediatrice

Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie perfuzata).

Schema Bucuresti : G x S x 3 = ml solutii perfuzabile din care 1/3 sunt solutii coloidale: sange 500 ml daca suprafata arsa este pana la 30% sau 1000 ml daca depaseste 30%, iar restul de solutii coloidale se asigura prin Dextran 40.

Jumatate din cantitatea totala de lichide calculata pentru primele 24 de ore se administreaza in primele 8 ore de la accident, iar restul de jumatate in urmatoarele 16 ore.

Prezenta leziunilor inhalatorii sau a distructiilor tisulare masive in electrocutiile cu voltaj inalt impun suplimentarea cantitatii de lichide calculate cu 10-25%.

Cantitatea de lichide calculata pentru primele 24 de ore se mentine constanta urmatoarele 2-3 zile, pana la obtinerea stabilizarii hemodinamice si a unei functii renale normale, atestata prin diureza orara si monitorizarea biochimica. Dupa primele 48-72 de ore, si in functie de raspunsul terapeutic, cantitatea de lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul initial calculat, dar necesarul de coloizi si de potasiu sunt mai mari.

Monitorizarea pacientului in faza de soc postcombustional se face zilnic sau de doua ori pe zi in cazul arsurilor extensive si cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma serica, glicemie, glicozurie,uree, creatinina, azot urinar, albumina serica ( trebuie mentinuta la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate corporala, diureza, bilantul lichidian, statusul circulator, respirator si senzorial ( clinic).Ht se va mentine sub 50% ( in primele ore exista tendinta la hemoconcentratie ). Proteinele serice totale se vor mentine peste 4 %, iar in ceea ce priveste echilibrul electrolitic : Na se administreaza 0,5 mmol/ kg x % S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indica o oxigenare tisulara insuficienta datorita hipovolemiei si/sau toxicitatii concomitente prin cianuri, CO care blocheaza hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se foloseste solutie de NaHCO3 8,4% ( echimolara, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face in functie de parametrii Astrup. In primele 24 de ore se administreaza 50% din cantitate.

Administrarea de heparina este necesara datorita tendintei la hipercoagulabilitate; se face incepand din ziua a doua in doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparina 2500-5000 UI la 12 ore ), fie continuu in seringa automata sau in perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de hipercoagulare si are rol in imbunatatirea microcirculatiei.

Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaza balansul coagulare - fibrinoliza si scade agresivitatea proteazica a sangelui.Starea imunitara a pacientului trebuie investigata si, in caz de imunodeficienta, se sustine prin vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m..

In primele trei zile nu se administreaza profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfectii cu germeni multirezistenti. Exceptie fac bolnavii cu arsuri de cai respiratorii superioare, la care riscul aparitiei complicatiilor septice pulmonare este deosebit.

In unele cazuri de arsuri majore specialistii se confrunta, in ciuda unui tratament prompt si corect aplicat cu socul refractar, care nu raspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de pacienti la extremele varstelor, cu arsuri deosebit de intinse si de profunde, electrocutii majore, leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afectiuni preexistente care limiteaza rezervele metabolice sau cardiovasculare, precum si de situatii in care a existat o intarziere ( mai mult de 4 ore ) in aplicarea unui program corect si eficient de reechilibrare hidroelectrolitica.

Intarzierea reanimarii hidroelectrolitice eficiente deterioreaza prognosticul vital in arsurile medii si grave.

Tratamentul leziunilor inhalatorii

Inhalatia de fum, intoxicatia cu monoxid de carbon si leziunile termice ale tractului respirator agraveaza prognosticul arsurilor prin flacara-explozie si reprezinta o cauza frecventa de deces in acest tip de leziuni. Se asociaza de obicei unor accidente produse in spatiu inchis si se asociaza cu semne clinice caracteristice: lacrimare, conjunctivita, tuse iritativa, sputa carbonacee, voce bitonala, stridor, prezenta arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesita confirmare bronhoscopica de urgenta, IOT, daca leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv si tendinta la insuficienta respiratorie.

Mijloacele terapeutice utile si necesare in acest tip de situatie sunt : ventilatia mecanica cu evitarea barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecventa a secretiilor bronsice , antibioterapie sistemica .

Rata de supravietuire in arsurile majore de cai respiratorii este, chiar si in cele mai bune conditii terapeutice, sub 30% din cazuri.

VI.   TRATAMENTUL LOCAL

In cazul arsurilor este intotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , decat de a " tenta" un tratament cateva zile, sau de a promite pacientului o insanatosire grabnica si fara sechele. Pacientii ajunsi dupa 24-48 de ore prezinta de obicei complicatii locale si / sau sistemice si sunt complet neinformati in legatura cu gravitatea si prognosticul situatiei in care se afla.

Tratamentul plagii arse este elementul cheie in ameliorarea supravietuirii si prognosticului functional in arsuri, de aceea este esential ca tratamentul sa fie condus de un chirurg plastician cu o buna pregatire in domeniu si sustinut de o echipa terapeutica cu pregatire specifica ( anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutritionist, psiholog, asistent social , etc)

Exista inca dezbateri si controverse in legatura cu metoda optima de tratament local :

Tratament conservator : " inchis ", " deschis" ( la expunere ), " mixt "

Tratament chirurgical : precoce -14 zile ), tardiv ( dupa 3 saptamani )

Tratament mixt

In principiu, arsurile partiale, in special cele prin lichid fierbinte, beneficiaza de tratament conservator si, in absenta complicatiilor, se vindeca spontan in trei saptamani de la producerea accidentului. Orice arsura care nu s-a vindecat spontan pana la trei saptamani are indicatie chirurgicala si devine , din acest punct de vedere, o urgenta .

Arsurile toata grosimea dermului necesita abordare chirurgicala precoce, mai ales daca afecteaza o zona functionala importanta. Electrocutiile au indicatie chirurgicala precoce, mai ales cele prin voltaj inalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputatii, etc ). Arsurile cu distributie circulara la nivelul extremitatilor si/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesita incizii de degajare practicate precoce.

Arsurile extensive cu leziuni partiale profunde si toata grosimea dermului necesita tratament chirurgical precoce si seriat, in cazul in care pacientul este desocat la 24-48 de ore si exista posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la apartinatori sau alogrefe crioprezervate ).

Excizia-grefarea precoce in arsurile extensive este un factor esential de ameliorare a supravietuirii si calitatii vietii acestor pacienti. Se excizeaza si grefeaza seriat suprafete arse de pana la 20% din suprafata corporala, la intervale de 2-3 zile ( in functie de starea pacientului ). Ulterior, pe masura rejectiei alogrefelor, se procedeaza, tot seriat, la autogrefare.

In cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient instabil, complicatii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentara, etc . ) se practica tratament conservator: sustinere hidroelectrolitica, metabolica, imunologica si nutritionala, prevenirea pana la detersia escarelor si aparitia patului granular, care va fi autogrefat prin interventii seriate, cu privilegierea zonelor importante functional ). Acest tip de situatie este foarte costisitor si riscant, presupunand un efort terapeutic sustinut pe termen lung -4 luni) , risc maxim pentru pacient si reabilitare extrem de dificila si indelungata.

Un bolnav ars este considerat urgenta pana la acoperirea tegumentara definitiva.

Metoda inchisa consta in pansarea leziunilor de arsura, fiind asociata obligatoriu cu baia terapeutica. Pansamentul plagilor arse are patru functii de baza :

de protectie

metabolica ( reduce pierderea de caldura si pierderile evaporative de lichide prin plaga arsa, deci duce la o limitare a consumului de energie )

asigura confortul pacientului ( reduce durerea si senzatiile neplacute, permite miscarea )

faciliteaza reabilitarea precoce si prevenirea sechelelor postarsura ( prin adoptarea pozitieie adecvate, reducerea edemului perilezional si mobilizare precoce )

Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de agenti topici.

Metode alternative pentru acoperirea temporara a plagii arse sunt materialele biologice ( alogrefe, xenogrefe, membrana amniotica) , materiale semisintetice.

Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentica 1%, Mafedine, Nitrat de Argint solutie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina, Nistatinul.

Exista o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele producatoare sau de persoane particulare ca fiind " miraculoase ". Exista o conceptie larg raspandita in public si printre practicienii fara experienta in domeniul arsurilor , ca vindecarea unei arsuri "fara semne " depinde mai ales de topicul-miracol folosit. In realitate durata de vindecare si rezultatul estetic dupa vindecare depind in principal de profunzimea initiala a plagii si de suprafata afectata, de prevenirea infectiei locale si de arta chirurgului de a plica metoda terapeutica locala adecvata.

Metoda deschisa consta in lasarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril si apoi cu paturi); pentru realizarea unei temperaturi corespunzatoare sub cort se foloseste un bec de 60 W. Este folosita pentru evitarea maceratiei si a multiplicarii germenilor, avand avantajul unei vindecari rapide a leziunilor superficiale si al unei escarificari uscate a celor profunde.

Inchiderea chirurgicala a plagii arse

Excizia prompta a tesuturilor necrotice si acoperirea tegumentara imediata este socotita in prezent metoda terapeutica optima pentru tratarea arsurilor toata grosimea dermului , ameliorand prognosticul general si functional, reducand numarul si gravitatea complicatiilor, durata de spitalizare si costurile terapeutice si favorizand reabilitarea rapida si de buna calitate.

Arsurile toata grosimea dermului limitate ca suprafata au indicatie de excizie-grefare precoce , in primele zile de la accident; acoperirea tegumentara se face prin autogrefare sau prin inchidere directa.

In cazul electrocutilor ( in special cu voltaj inalt ) si al arsurilor profunde prin flacara, sunt necesare incizii de degajare si adesea amputatii de degete sau membre, precoxce, pentru indepartarea tesuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicale pentru reconstructia de faza acuta; in special in cazul afectarii unor zone de mare importanta functionala ( mana, gamba, picior).

Excizia precoce poate fi:

Excizia tangentiala : consta in indepartarea secventiala a straturilor succesive de tesut necrotic, pana in tesut sanatos; este indicata in cazul arsurilor partiale profunde intricate cu zone toata grosimea dermului. Sangerarea este insemnata si de aceea suprafata care poate fi excizata intr-o interventie este limitata la maximum 20% din suprafata corpului. In cazul practicarii acestei interventii in primele 24-36 de ore de la accident sangerarea este mai redusa. Acuratetea reanimarii si tehnica anestezica sunt esentiale pentru reusita acestui tip de interventie.

Excizia fasciala : este indicata in cazul arsurilor de gradul IV, ce afecteaza si tesutul celular subcutanat; procedura este relativ simpla, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoare de viata in cazul arsurilor extrem de intinse si profunde, prin flacara, si se pot aborda intr-o interventie zone mai intinse, de pana la 30% din suprafata corpului, in masura in care exista modalitati tehnice de acoperire tegumentara.

Pentru arsurile extensive toata grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc in prezent , dupa stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce si seriata. Problema cea mai importanta este cea a modalitatilor de acoperire tegumentara. Modalitati de acoperire tegumentara in arsurile extensive sunt :

autogrefa expandata ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp )

acoperire tegumentara temporara cu alogrefa ( proaspat recoltata de la apartinatori sau crioprezervata)

utilizarea simultana a autogrefelor si alogrefelor, ambele expandate ( "sandwich")

culturi de keratinocite " in vitro "

substituienti de piele care induc o proliferare celulara si vasculara formand un pat care va putea fi grefat in trei saptamani.

Indiferent de calitatile procedeelor pe care le-am prezentat, numai in momentul cand pacientul este acoperit in totalitate cu autogrefa poate fi considerat vindecat chirurgical.

VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

ARSURILE CHIMICE

Arsura chimica evolueaza local mult mai grav decat o arsura termica, factorii de gravitate fiind: concentratia substantei ,cantitatea de substanta, durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de actiune, actiunea toxica sistemica ( hipocalcemie, necroza hepatica, insuficienta renala acuta, methemoglobinemie si hemoliza masiva cu anemie acuta si hemoglobinurie Cele mai multe determina necroza de coagulare, altele determina necroze dezintegrative cu extindere in profunzime.

Forme clinice

a. Arsurile prin acizi

In majoritatea cazurilor, in arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor este ionul de hidrogen, cauzator al reactiei exoterme.

Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) actioneaza prin deshidratare, rezultand escare zscate, cartonate, de culoare cenusie ( acidul sulfuric ) , galbuie( acidul clorhidric ), portocali-rosietica( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde, dar total "fixate ", extinzandu-se ulterior putin in profunzime.

Acizii organici si derivatii lor sunt acizi slabi si dau leziuni mai torpide, cu escare moi, de culori sterse. Daca agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde in suprafata si profunzime, cu delimitare defectuoasa si evolutie septica. Cantitati variabile de acid se pot absorbi in circulatia sistemica, cu actiune toxica celulara, la distanta de focarul cutanat, putand determina insuficienta renala sau hepatica.

Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroza de lichefire, decalcifiere si chiar eroziune osoasa. Actiunea se opreste cand, prin combinarea cu ioni de calciu sau magneziu, se formeaza saruri inactive. Uneori pacientul nu realizeaza expunerea, timp de 6-24 de ore ( mai ales ca acidul penetreaza unele tipuri de manusi de protectie), pana cand nu apare durerea, deosebit de severa.

b.   Arsurile prin baze

Leziunile sunt mult mai grave, bazele avand si efect keratolitic si colagenolitic. Escarele evolueaza umed, transformandu-se intr-o masa mucilaginoasa in care procesul de granulatie este foarte lent. Culoarea escarei variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia slutiei si durata de actiune. De regula, leziunile nu se 2 fixeaza" ca in cazul acizilor tari, bazele difuzand permanent in suprafata si profunzime, pana la dezactivare. In cazul in care leziunile sunt provocate de solutii acide sau alcaline fierbinti, efectului chimic specific substantei i se adauga cel termic , agravand leziunile.

c.    Arsurile prin anhidride

Sunt foarte grave din cauza posibilitatilor de resorbtie rapida in circulatia sistemica cu afectarea ficatului si rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult decat in alte arsuri chimice, excizia larga a zonelor afectate, cat mai rapid posibil.

d.   Arsurile prin fosfor si magneziu

Fosforul alb da arsuri de o gravitate deosebita prin degajare rapida si brutala de caldura, actiune deshidratanta- necrozanta, difuzie in profunzime cu afectare hepatica.

Leziunea locala se datoreaza in principal efectului termic si apare ca o zona de necroza, galbuie, uneori fluorescenta si care uneori degaja vapori albi cu miros asemanator usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se coloreaza negru la contactul cu fosforul ) si neutralizarea fosforului patruns sub piele , dar trebuie tinut cont de faptul ca si el poate determina complicatii hepatice.

Magneziul actioneaza in mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid si cu flacara.

e.    Arsurile prin substante fotosensibilizante

Cele mai frecvente sunt cele prin meladinina, substanta care creste reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regula, arsurile sunt superficiale, dar la suprafete care depasesc 15% din suprafata cutanata apare pericolul instalarii insuficientei renale acute.

Tratamentul arsurilor chimice

In prezent s-a renuntat la vechea tehnica a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid si invers ), principiile tratamentului general si local fiind similare cu cele din arsurile termice.Se vizeaza indepartarea agentului chimic prin spalare cu jet continuu de apa la 24-28sC, timp de 30 de minute. Exista o singura exceptie - oxidul de calciu ( CaO) - care reactioneaza violet cu apa, cu mare degajare de caldura. In acest caz se indeparteaza initial particolele de CaO cu jet de aer sau alcool si apoi se spala sub jet puternic de apa.Tratamentul general este similar cu cel efectuat in arsurile termice si este de preferat sa se faca in colaborare cu specialistul toxicolog. Leziunea locala este deseori subestimata ca suprafata si profunzime, la o evaluare initiala, datorita evolutiei ei, de obicei fiind corecta doar la 24-48 de ore de la agresiune.

2.ARSURILE ELECTRICE

Sunt, fara indoiala, cele mai grave arsuri, reprezentand o urgenta majora medico-chirurgicala. In aceasta categorie sunt incluse si arsurile prin flama electrica, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeasi patogenie, evolutie si tratament.

Organismul, intercalat in circuitul unui curent electric , se comporta ca un conductor, cantitatea de energie termica eliberata fiind direct proportionala cu rezistenta si invers proportionala cu sectiunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare ca au cea mai mare rezistenta electrica datorita continutului lor crescut in tesut conjunctiv.

In ceea ce priveste tensiunea si intensitatea curentului, se stie ca " voltii ard " si " amperii omoara". Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos decat cel continuu.

Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de frecventa ( cel de inalta frecventa este cel mai periculos) si, bineinteles, de durata de actiune. Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul caruia apar aritmii, chiar fibrilatie ventriculara, urmata de deces.Trecerea prin tesuturi a curentului electric determina coagularea intravasculara, cu afectarea in special a microcirculatiei. Se poate produce si coagularea intraarteriala, cu ischemia acuta a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, se produce necroza avasculara a unor tesuturi prin coagularea proteinelor sub influenta variatiilor mediului ionic. Cea mai afectata este masa musculara, cu aparitia miozitei necrozante. Daca nu se intervine chirurgical, rapid si energic, se produce suprainfectia cu anaerobi, determinand gangrena gazoasa extensiva.

La examenul clinic al unui electrocutat se observa marca de intrare si cea de iesire ( ultima cu leziuni de necroza mai mari ), caracteristica fiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente. Sunt situatii cand nu exista solutie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn fiind prezente afectari grave ale structurilor subjacente. Daca au fost afectati, muschii au aspect de " carne fiarta "; dupa 12-24 de ore prin suprainfectie ei se transforma intr-o magma cu miros fetid. Tendoanele isi pierd luciul,capata o culoare bruna si sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectati, cu distructia completa a fasciculelor si cu aspect translucid. In primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Cand manifestarile clinice ( edem important, dureri violente, tulburari ischemice ) sunt cele care ne dezvaluie existenta acestor leziuni , faza terapeutica este , de obicei, depasita. De aceea , este obligatoriu un examen clinic atent al traiectului leziuni, intre marca de intrare si cea de iesire; la cea mai mica suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor.

Tratament

Electrocutatul este ,de regula ,socat, infectat, expus complicatiilor cardiovasculare si renale. Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea socului,evitarea insuficientei renale acute,evitarea socului toxico-septic.

Se administreaza obligatoriu sange ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), solutii cristaloide, urmarindu-se obtinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia profilactica se impune deoarece, dupa instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativa de tratament antibiotic devine inoperanta. Tratamentul chirurgical include excizia tesuturilor necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune si debridari largi pe tot traiectul parcurs de curent. Tinand cont ca la 4-5 zile de la accident prin suprainfectie pot apare leziuni ale peretilor vaselor mari, este indicat sa se lase la patul bolnavului o trusa de hemostaza, pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgeratoare. Toti acesti bolnavi sunt , de regula, mari mutilati, necesitand o serie de interventii reparatorii, succesive, pentru o cat mai buna recuperare functionala si estetica.

DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR

Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor

Toaleta locala neinvaziva

Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiu inchis

Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si a conditiilor terapeutice

In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer

Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare

Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat

Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acuta tegumentara

Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic

Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile specifice pacientului.