Anemia feripriva

Anemia feripriva

Definitie: stare patologica de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutiva scaderii capitalului global de Fe al organismului, exprimata din punct de vedere hematologic prin anemie hipocroma (HEM<27pg, CHEM< 30%) si/sau microcitara (VEM<80 m³).

Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului in copilarie este de 0,5- 1mg/kg/zi si este asigurat prin aport exogen alimentar, cu exceptia sugarului in primele 4-6 luni de viata, care foloseste Fe din rezerve. Eficienta de absorbtie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de 8-10 mg Fe elemental. (eficienta de absorbtie a Fe din laptele uman este de 50%).

Capitalul de Fe la nastere este de 250-300 mg, din care 175mg - Fe heminic, 30-50mg - Fe de rezerva, 15 mg - Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa majora este de provenienta materna, fiind transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg/zi in primul trimestru de sarcina, ajungand la 3-4 mg/zi in ultimele 70-80 zile de sarcina.  Ligatura tardiva a cordonului ombilical suplimenteaza cu 40-50 mg capitalul de Fe.

Fe feros si Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subtire (10%), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub forma de Fe feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina il transporta spre eritroblasti si spre depozite. O cantitate minima de Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adauga o pierdere menstruala lunara de 35 ml sange (5-10 mg Fe).

Alimentatia lactata este saraca in Fe (1,5 mg/l in l.u. si 1 mg/l in l.v.). fe din l.u., legat de o lactoglobulina specifica de specie, se absoarbe intr-un mare procent, in timp ce Fe din l.v., legat de o lactoglobulina heterospecifica se absoarbe doar partial. Rezervele de Fe ale nou-nascutului la termen se epuizeaza in primele 4-6 luni, sugarul ramanand tributar aportului exogen de Fe alimentar (diversificarea alimentatiei). In lipsa acestei suplimentari apare anemia "fiziologica" a sugarului.

Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza aparitiei anemiei feriprive a copilului, sunt:

C insuficienta rezervelor de Fe constituite prenatal:prematuri, dismaturi; gemeni; hemoragii neonatale / transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine - transfuzorul; carenta materna: multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice; ligatura precoce a cordonului ombilical.

C aportul exogen insuficient de Fe;

C malabsorbtia intestinasa a Fe;

C pierderile crescute de Fe;

C necesar sporit de Fe.

Grupe de risc

sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutriti, infectati, institutionalizati.

copii mari: encefalopati, pica, menstre abundente, crestere accelerata staturo-ponderala (pubertate).

Etiologie

1. Rezerve martiale insuficiente la nastere;
2. Aport deficitar:

- alimentatie lactata prelungita; diversificare tardiva; alimentatie artificiala (l.v. - aport scazut < 1 mg/zi) ; exces de fainoase; dificultati de alimentatie.

3. Deficit de absorbtie:

globala: aclorhidrie, gastrita atrofica, celiakie, mucoviscidoza, intoleranta la dizaharide, parazitoze intestinale, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori in alimentatie (fitati, fosfati, carbonati) sau absenta unor factori reducatori (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoza).

Selectiva pentru Fe : Riley.

4. Tulburari de transport:

a/hipotransferinemia congenitala/ dobandita (sdr. nefrotic); disproteinemii.

5. Pierderi prin sangerari repetate:

hernia diafragmatica; parazitoze intestinale; intoleranta la proteina l.v.; boala ulceroasa, ulcerul diverticulului Meckel; epistaxis recidivant; hematurie recidivanta; menstre abundente; tulburari cronice de hemostaza; ulceratii rectale; boala hemoragica a nou-nascutului prost compensata; medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice.

6. Necesitati crescute de Fe:

prematuri, dismaturi; gemeni; mcc cianogene; crestere accelerata; pubertate; sarcina, lactatie.

7. Deturnarea Fe:

infectii; stari inflamatorii cronice; hemosideroza; colagenoze; neoplazii.

8. Pseudocarente:

Fe prezent in cantitate suficienta, dar nu participa la eritropoieza.

Carenta de Fe se insoteste de tulburari metabolice si functionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe si sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase, imuno0logice si osoase.

Secventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:

compensarea deficitului prin imobilizarea progresiva a rezervelor, cu scaderea consecutiva a feririnei serice;

epuizarea rezervelor cu scaderea Fe seric circulant;

afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina in eritroblasti cu antrenarea unei microcitoze;

deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe si aparitia hipocromiei;

scurtarea duratei de viata a eritroblastilor alterati, cu scaderea regenerarii medulare si rasunet tardiv asupra nr. de hematii.

Tablou clinic

Anemia feripriva afecteaza, cel mai frecvent, grupa de varsta 3 luni-2 ani, debutul situandu-se, cel mai frecvent, in al doilea trimestru de viata pentru sugarul nascut la termen si in primul trimestru pentru prematuri.

Simptomatologia se grupeaza in trei categorii:

prima, determinata de dezordinea primara, cauza anemiei feriprive;

a doua se coreleaza cu anemia (mai putin cu severitatea ei si mai mult cu ritmul de instalare a acesteia ( in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, in cea cu instalare rapida apar: paloare, oboseala, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitatii, dispnee, uneori splenomegalie moderata sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizata).

simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:

C tulburari de crestere (mai ales cresterea ponderala);

C modificari cutaneo-mucoase: displazie unghiala, koilonichie (unghii in forma de lingura), glosita atrofica, stomatita angulara, disfagie (sdr. Plummer Vinson) - consecutiva glositei atrofice si anomaliilor esofagiene, tulburari gastrointestinale (gastrita atrofica insotita de aclorhidrie histaminorefractara, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbtie pentru xiloza, lipide, vit. A, hemoragii oculte).

C pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida etc.) - corectabila la administrarea medicamentoasa de Fe.

C anomalii musculare: scaderea performantelor fizice, prin hipoxia anemica si deficitul in enzime cu continut in Fe.

C alterari comportamentale: iritabilitate, tulburari de atentie si memorie, scaderea performantelor scolare, spasmul hohotului de plans.

C manifestari cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardica, cresterea volumului plasmatic - prin hipoxie si deficit tisular de Fe.

C deficit imunitar - prin scaderea ponderii limfocitelor T, a capacitatii de fagocitoza si pierderea intestinala de imunoglobuline.

C nanism, hepatosplenomegalie, depigmentari cutanate - rare.

Examene paraclinice

C afectarea seriei rosii, in urmatoarea ordine cronologica:

microcitoza adaptativa (VEM<70m sub 2 ani, <73m intre 2-5 ani, <80m peste 12 ani) ; anemia si hipocromia sunt absente.

scaderea concentratiei de Hb, cu hipocromie concomitena ( HEM< 27pg, CHEM< 30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te.

scaderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii in " semn de tras la tinta"); reticulocite - normal sau devieri minore in plus sau minus ; usoara granulocitopenie si trombocitoza in formele severe.

C maduva osoasa se caracterizeaza prin hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit), diseritropoieza (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleara). Hemosiderina lipseste din celulele reticulare, sideroblastii scad sub 10%. Coloratia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel.

C Fe seric< 50mg/100ml;

C CTF peste 500mg/100ml;

C indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN - 20-45%).

C Feritina serica - oglinda fidela a rezervei de Fe - scade sub 10ng/ml (VN - 30-142 ng/ml).

C explorari digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloza, malabsorbtia vit. A.

C examen radiologic: ingrosarea corticalei oaselor lungi si late.

C studii de ferokinetica cu ⁵⁹Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, incorporare si utilizare mai mare a ⁵⁹Fe.

Forme clinice

1. Anemia feripriva nutritionala-cea mai frecventa; debut dupa 4-6 luni la sugarul nascut la termen, dupa 1-3 luni la prematur, consecinta aportului inadecvat de Fe; acelasi mecanism este incriminat in aparitia clorozei tinerelor fete, la care se adauga pierderile menstruale de Fe.
2. Anemia prematurului - survine precoce, in primele 7-10 saptamani de viata, cauzata de scurtarea varstei gestationale; nu este o anemie feripriva
3. Anemia posthemoragica cronica - reversibila sub feroterapie in conditiile rezolvarii manifestarilor hemoragice. Hemoragia digestiva (hernie hiatala, ulceratii gastroduodenale, diverticulita, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistica nocturna etc, sunt cauzele unei balante negative a Fe, ce induc initial o stare sideropenica, apoi o anemie feripriva manifesta.
4. Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca - controversata; consecinta a enteropatiei exsudative si hemoragice, indusa de alergia la proteinele laptelui de vaca.
5. Hemosideroza pulmonara - rara, primara sau secundara ( pneumopatie hemoptoica cronica, stenoza mitrala, distrofie constitutionala a tesutului elastic, LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoida etc.) se defineste prin hemoragie pulmonara intraalveolara recidivanta. Determina o anemie hipocroma hiposideremica severa, consecutiva sechestrarii importante si ireversibile de Fe hemosiderinic in sectorul pulmonar, pe de alta parte, tablou de insuficienta respiratorie cronica progresiva, secundara fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feripriva grava+ prezenta in sputa a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar evidentiaza imagine caracteristica de infiltratie pulmonara alveolara microgranulica si fibroza perihilara, adenopatie hilara. Testele functionale respiratorii releva o insuficienta functionala restrictiva. Explorarea cu ⁵⁹Fe evidentiaza acumularea pulmonara a radioactivitatii, ca dovada a sechestrarii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiva, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie si transfuzii. Corticoterapia si medicatia imunosupresoare asigura ameliorari episodice, fara a influenta notabil prognosticul sever al bolii.
6. Anemia nutritionala cu hiposideremie si hipocupremie - apare la sugarul cu malnutritie severa, asociaza anemie, retard psihomotor si staturo-ponderal importanmt, neutropenie. In patogenia ei este evocata tulburarea sintezei de ceruloplasmina (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu.

Diagnostic pozitiv

C confirmarea diagnosticului de anemie: Hb Ht , nr. hematii

C caraterizarea morfologica: hipocroma, microcitara;

C dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a transferinei , feritina serica , reactia Perls medulara negativa.

C proba terapeutica cu preparate de Fe - criza reticulocitara la 5-7 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari.

Diagnosticul diferential se impune cu alte anemii hipocrome:

C hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistica nocturna);

C blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice;

C anemii sideroblastice congenitale si dobandite;

C anemii hipocrome din dezordini cronice ( infectii, boli de colagen, neoplazii etc.).

- Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia f. accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii bazofile, hiperreticulocitoza si eritroblastoza, ca si electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru talasemie.

- Diferentierea anemiei feriprive de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul hematologic fiind identic; scaderea CTF si prezenta excesiva de Fe in macrofagele medulare permit diferentierea.

- Anemiile sideroblastice - rare in pediatrie, prezinta un martor citologic specific - eritroblastul inelar + Fe plasmatic si eritroblastic crescute.

- Atransferinemia congenitala - anemie hipocroma microcitara severa, cu debut neonatal, se diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic in discordanta cu hemosideroza tisulara.