Clasificarea formelor de afazie

CLASIFICAREA FORMELOR DE AFAZIE

Perceptia semnalelor si producerea lor sunt mecanismele care stau la baza limbajului. Exista deci doua etape disociate - perceptia si producerea semnalelor -, doua faze diferite care conditioneaza acelasi proces.

in mod simplist, bolnavii afazici se impart in: bolnavi care vorbesc mult dar nu inteleg; bolnavi care nu vorbesc dar inteleg.

Cei mai multi autori admit urmatoarea clasificare a afaziilor:

1. Afazia Broca

Sinonima cu afazia motorie, afazia motorie eferenta (Luria, 1977), afazia verbala (Head), afazia de expresie (Hecaen), afazia motorie periferica (Golstein).

Afazia Broca se caracterizeaza prin modificarea output-ului vorbirii, limbaj redus, disartric, disprozodic si agramatical, cu o prezervare relativa a input-ului, deci a comprehensiunii. Vorbirea este non-fluenta, saraca, laconica, output-ul facandu-se cu efort. Apar dificultati de articulare, tonul este monoton. Disprozodia poate antrena un pseudoaccent strain. Disartria este de obicei tranzitorie, agramatismul este persistent chiar in conditiile in care disartria se amelioreaza.

Comprehensiunea fazicilor Broca este prezervata in viata curenta desi comprehensiunea formelor pasive este perturbata. Bolnavul executa corect comenzile simple si deseneaza la ordin, in mod corect, obiectele din mediul circumstantial. in schimb, frazele complexe din punct de vedere gramatical sunt greu percepute, atat in limbajul scris cat si in cel oral. Limbajul scris prezinta aceleasi tulburari ale limbajului oral: reducere, agramatism, transformari paragrafice. Cuvintele izolate sunt mai bine intelese decat sintagmele. Afazicul Broca poate prezenta alexie de analiza sau de sinteza, dificultati in scrierea cuvintelor abstracte, paralexii semantice.

Afazicii Broca prezinta aproape constant apraxie bucofaciala. Buzele, limba, epiglota, faringele, laringele si muschii respiratori sunt aproape in mod constant afectati. Sunt afectati deci muschii care intervin in vorbire, mimica, respiratie. Miscarile comandate sunt defectuos executate, in timp ce realizarea lor automata este normala. Apraxia bucofaringiana este independenta de apraxia mainilor, desi adeseori sunt asociate. Apraxia mainilor se recupereaza mai usor decat disartria. Hemipareza sau hemiplegia nu sunt obligatorii la afazicii Broca, in schimb afraxia membrelor este un simptom aproape constant.

Afazia Broca este consecinta unei leziuni vasculare a emisferei stangi cuprinzand o mare parte a teritoriului de vascularizare a ramurii superioare a arterei cerebrale mijlocii. Acest teritoriu cuprinde aria Broca, insula, substanta alba subiacenta, precum si operculul rolandic. Pot fi afectati si capul nucleului caudat, nucleul lenticular, substanta alba periventriculara stanga, structurile corticale retrorolandice interesand lobul parietal inferior sau jonctiunea parieto-occipitala. Leziunile talamice, ale fascicolului subcalos, ale substantei albe periventriculare au de asemenea importanta in fluenta vorbirii.

2. Anartria pura

Sinonima cu afazia simpla (Baillarger), afemia (Bastian), anartria (Marie), disartria corticala (Whitty), dezintegrarea fonetica (Alajouanine, 1964).

Anartria pura, consecinta a unui accident vascular cerebral, se caracterizeaza prin mutism verbal care dupa cateva zile sau saptamani cedeaza. Bolnavul prezinta un limbaj foarte disartric, disprozodic si cu un pseudoaccent strain. Agramatismul oral este constant desi comprehensiunea este perfect normala chiar si pentru structurile sintactice complexe. Limbajul scris este normal desi apar omisiuni de litere, erori ortografice, mai ales in construirea fazelor complexe. Anartria pura se asociaza cu o paralizie faciala dreapta, apraxie bucofaciala, rar hemiplegie. In majoritatea cazurilor evolutia este favorabila, desi dificultatile articulatorii persista.

Substratul anatomic al anartriei pure este sistemul implicat in programarea si controlul realizarii motorii a limbajului, respectiv portiunea inferioara a frontalei ascendente si operculul frontal, precum si nucleul lenticular, de asemenea fibrele de asociere care unesc acesti centri.

14 3. Afazia Wernicke

Sinonima cu afazia senzitiva, afazia acustico-mnestica (Luria, 1977), afazia sintactica (Head).

in conditiile unui deficit marcat al comprehensiunii limbajului (input compromis) limbajul este fluent, fara tulburari artrice (output corect).

Bolnavul vorbeste mult, spontan, cateodata in continuu, cu fraze lungi, adeseori dissintaxice. in schimb comprehensiunea orala este totdeauna perturbata, de asemenea comprehensiunea limbajului scris, desi aceasta din urma este mai putin severa. Uneori, bolnavul intelege aproape

Partea 1. Cercetare teoretica

normal limbajul scris, citeste corect cu voce tare; in alte cazuri predomina tulburarile limbajului scris.

Afazicii Wernicke prezinta serioase tulburari de comportament. Mai ales in perioada de debut, bolnavul emite un limbaj incomprehensibil, nu este inteles si nu intelege interlocutorul. Aceasta azonognozie este temporara. Ea se asociaza cu un exces de volubilitate, gestica ce insoteste limbajul este abundenta, mimica bogata, comportamentul agitat si euforic. Se observa uneori o apraxie bucofaciala, o apraxie a membrelor, hemianopsie dreapta, hemihipoestezie dreapta asociata sau nu cu hemipareza; slabirea acuitatii vizuale.

Afazia Wernicke este consecinta leziunii ariei Wernicke. Este interesata intreaga portiune posterioara a primului girus temporal. Leziunile care se extind posterior cu interesarea girului angular produc severe tulburari de scris si de citit. In unele cazuri aria Wernicke este crutata, in schimb leziunea intereseaza girusul supramarginal, nucleii putamenului, substanta alba spre istmul temporal.

Surditatea verbala

Pacientii nu inteleg sunetele limbajului, desi sunetele nonverbale sunt percepute corect. Surzi fata de limbaj, pe care il percep ca un zgomot pennanent, "zumzet', bolnavii se exprima oral si in scris in mod normal. Cu timpul output-ul se altereaza, pacientul prefera sa se exprime in scris, evitand exprimarea orala. Boala este consecinta leziunii bilaterale a primei circumvolutiuni temporale.

Afazia globala

Sinonima cu "marea afazie Broca' sau "afazia mixta'. Aceasta fonna a afaziei intruneste caracteristicile afaziei Broca si Wernicke. Dupa un mutism initial, bolnavii se exprima disartric si extrem de laconic. Comprehensiunea este sever afectata iar scrisul este de obicei imposibil, dorinta de comunicare cvasi inexistenta. Afazia globala este insotita frecvent de hemiplegie dreapta severa, tulburari senzitive, apraxie a membrelor, apraxie buco-faciala.

Substratul anatomic al afaziei globale este o vasta leziune ce intereseaza cortexul perisylvian si substanta alba subiacenta incluzand ariile Broca si Wernicke. Totusi la aproape 50% din cazuri, leziunea este limitata fie la regiunea prerolandica si la aria Broca, fie numai la aria Wernicke, fie la regiunea de jonctiune anterioara si posterioara, fie la nucleii cenusii centrali si la capsula interna, fie la substanta alba periventriculara.

5.1. Afazia de conducere

in conditiile unei comprehensiuni corecte si a unei bune articulari, bolnavii prezinta o tulburare severa a repetitiei. Afazia de conducere este de doua feluri:

Afazia de reproducere, afazia centrala (Goldstein), afazia motorie aferenta sau kinestezica (Luria, 1977);

- Afazia acusticomnestica (Luria, 1977), legata de un deficit al memoriei verbale pe tennen scurt.

Afazia de reproducere este inainte de toate o perturbare a incodarii fonologice. Output-ul este perturbat, debitul verbal este incetinit, erorile verbale sunt frecvente, mai ales in cursul repetitiilor, dissintaxia apare frecvent. Comprehensiunea este corecta; lectura cu voce tare este perturbata de parafazii, scrisul este disortografic. Apraxia bucofaciala, apraxia membrelor, hemianestezia si hemianopsia laterala insotesc adesea afazia de reproducere. Afazia de reproducere este consecinta unor leziuni ce afecteaza

Partea I. Cercetare teoretica

aria Wernicke si lobul parietal inferior, insula si substanta alba subiacenta, sau regiunea parietala suprasylviana.

Afazia de repetitie sau acusticomnestica se caracterizeaza printr-o reducere a memoriei auditive verbale pe termen scurt. Deficitul de repetitie este masiv, bolnavii nu pot repeta cuvintele auzite, in schimb cuvintele scrise sunt restituite corect, ceea ce atesta ca memoria vizuoverbala este corecta. Comprehensiunea orala nu exclude anomalii de natura sintactica.

5.2. Afazii transcorticale

Se bazeaza pe izolarea ariilor limbajului de restul scoartei cerebrale. Se descriu trei tipuri de afazii transcorticale:

- Afazia transcorticala senzoriala. Output-ul vorbirii este fluent, lipseste cate un cuvant sau mai multe cuvinte, rar sau mai frecvent in functie de gravitatea leziunii. Tulburarea artrica lipseste, repetitia este pastrata. Bolnavul este in masura sa corecteze frazele deformate din punct de vedere sintactic dar incapabil sa le corecteze din punct de vedere semantic. Bolnavul repeta "ca un papagal' sfarsitul frazelor sau al intrebarilor examinatorului. Comprehensiunea scrisa ca si cea orala este saraca, cuvintele scrise sau rostite sunt lipsite de semnificatie, dezorganizarea semantica avand grade diferite. Cauzele acestei afazii sunt reprezentate de leziunile care intereseaza lobul parietal inferior, partea posterioara a celei de-a doua circumvolutiuni temporale si substanta alba subiacenta.

Ariile Broca si Wernicke pot fi sau nu afectate, total sau partial. Au fost incriminate de asemenea si leziuni talamice, leziuni ale cortexului temporo-occipital, leziuni capsulo-leticulo-caudate sau ale coroanei radiate.

Afazia transcorticala motorie. Output-ul vorbirii este defectuos, bolnavul vorbeste putin sau deloc. Frazele sunt scurte, fluenta lexicala prabusita. Repetitia este pastrata. Agramatismul este frecvent dar nu exista disartrie. Comprehensiunea orala este normala, dar numai prin cuvinte simple sau izolate, fraze scurte sau lipsite de complexitate gramaticala. Scrisul este redus, considerabil alterat; comprehensiunea scrisa, desi alterata, este ceva mai buna decat cea orala. Activitatea lingvistica saraca, este intovarasita de reducerea activitatilor motorii si prabusirea ideatiei.

in formele cele mai grave apare mutismul akinetic, bolnavul fiind incapabil de a raspunde motor sau verbal incitatiilor interne sau externe.

Cauzele acestei afazii o reprezinta leziunile lobului frontal mai precis ariile premotorii si prefrontale stangi anterioare ariei Broca, la care se adauga leziunile cortico-subcorticale ale ariei Broca sau a leziunilor ariei motorii suplimentare.

Afazia transcorticala mixta. Performantele lingvistice ale bolnavilor sunt foarte slabe. Limbajul este redus, cu dificultati articulatorii, comprehensiunea limbajului scris si oral este puternic alterata, uneori nula. Aceasta forma a afaziei se asociaza cu perturbarile afaziei transcorticale senzitive si motorii. Cauzele acestei afazii o reprezinta leziunile simultane, in fata ariei Borca si inapoia ariei Wernicke. La unii bolnavi apar distructii perisilviene, leziuni talamice interesand nucleul caudat si bratul anterior al capsulei interne.

5.3. Afazia animica

Aceasta forma de afazie se caracterizeaza prin dificultatea de a gasi cuvantul potrivit, astfel ca limbajul, desi fluent, este incetinit, bolnavul cautand cuvantul adecvat.

Calitatea discursului este afectata pentru ca frazele nu sunt terminate, cuvintele lipsesc, bolnavul nu-si aminteste numele obiectelor, al persoanelor. Cu toate acestea, nu exista tulburari artrice, repetitia este perfecta ca si comprehensiunea. Anomia prezinta mai multe forme:

Afazia anomica a regiunii girusului angular. Pacientii cu aceasta tulburare "cauta' cuvantul pe care insa nu il recunosc in cazul in care le este oferit de examinator. Tulburarile apar atat in scris cat si in limbajul vorbit.

Leziunile care produc aceasta suferinta sunt localizate in aceleasi zone care produc afazia transcorticala senzoriala.

Anomia frontala. Mici leziuni subcorticale ale lobului frontal, asociate in mod obisnuit afaziei transcorticale motorii conduc la o sensibilitate deosebita a pacientilor pentru sunetele cu care incepe un cuvant, sunetul fiind completat cu alte sunete care conduc la un cuvant cu totul neasteptat.

Anomia girusului temporal inferior. Este cea mai tipica forma de anomie. La bolnavii cu aceasta forma de anomie discursul este puternic afectat ca structura gramaticala si fluenta in timp ce limbajul scris este normal sau cvasinormal. Bolnavilor le lipsesc semnele minime ale disocierii semantice.

Anomia ca expresie a afaziei reziduale. Bolnavii afazici in curs de recuperare prezinta adeseori anomie in raport cu numele obiectelor, al fructelor si legumelor, pentru numele proprii,

Diagnosticul si tratamentul afaziei

pentru numele de persoane, denumirea degetelor. Aceste anomii sunt semnificative pentru degradarea sistemului semantic, pentru distractia lexicului.

5.4. Afazii subcorticale

Tulburarile afazice pot aparea si ca urmare a unor mici leziuni situate subcortical la nivelul emisferei stangi. Talamusul, nucleul caudat, nucleul lenticular (mai ales putamenul), fascicolele de substanta alba care leaga ariile corticale intre ele si cu nucleii cenusii profunzi, in cazul in care sunt lezate, apar tulburari ce mimeaza afaziile Broca, Wernicke, surditatea verbala, afazia globala, afaziile de conductie si afaziile transcorticale.