Determinarea rim in edentatia partiala intinsa bimaxilara

DETERMINAREA RIM IN EDENTATIA PARTIALA INTINSA BIMAXILARA

Determinarea RIM in edentatia partiala intinsa bimaxilara cu prezenta unitatilor de masticatie in regiunile laterale

In aceasta situatie, campul protetic ofera:

q  DVO

q  IM

Planul de ocluzie este absent.

Tehnica

Se aplica sablonul superior si se modeleaza valul, refacandu-se planul de ocluzie.

Se modeleaza si valul sablonului inferior.

Cu ambele sabloane in gura se cere pacientului sa apropie cu prudenta maxilarele pana la primul contact. De obicei sabloanele intra in contact primar intre ele sau sablonul cu dintii in regiunea posterioara si este necesar sa se reduca cu ajutorul spatulei in aceasta regiune din volumul valului de ceara. Cand mai trebuiesc 1 - 1,5 mm pana la articularea corecta a antagonistilor, sabloanele se scot din cavitatea bucala si fata ocluzala a bordurilor se inmoaie uniform cu spatula incalzita.

L Daca dintii frontali superiori lipsesc sablonul superior la acest nivel se va incalzi spre palatinal pentru a mentine vestibular situatia corecta fata de buza superioara.

Pacientul, cu ambele sabloane in gura inchide in IM (angrenaj corect al unitatilor de masticatie in regiunile laterale), iar operatorul urmareste perechea de antagonisti sa articuleze corect ca si inainte de introducerea sabloanelor.

L In momentul inchiderii, unul sau ambele sabloane se pot deplasa prin basculare de pe maxilare unindu-se in pozitie gresita. Practic aceasta defectiune poate duce la aparitia probei spatulei pozitive.

Aceasta defectiune se poate evita prin:

- Modelarea sabloanelor cu spatula inainte de inmuierea finala in asa fel incat sa intre in contact in acelasi moment pe toata suprafata lor cand pacientul inchide gura;

Ramolirea corecta si nu prea profunda a cerii pe toata suprafata sablonului;

- Mentinerea ambelor sabloane cu degetele bine aplicate pe maxilare in momentul final cand pacientul striveste ceara inmuiata.

Sabloanele se unesc prin lipirea valurilor intre ele pe suprafata ocluzala sau cu ajutorul unor clame de sarma.

Pe cele doua sabloane lipite sau unite cu cleme metalice ca se vor insemna dupa caz linia mediana, linia surasului, a caninilor.

Sabloanele solidarizate se aplica pe modele si se verifica adaptarea lor intima asa cum exista inainte de determinarea RIM. Daca baza sabloanelor s-a deformat in timpul inregistrarii, ea va bascula pe model. Neadaptarile mari impun refacerea sabloanelor si repetarea fazei de inregistrare.

Daca sabloanele se adapteaza perfect pe modele, se va verifica corectitudinea inregistrarii ocluziei. Ea se face comparand situatia din cavitatea bucala cu cea a modelelor in contact dirijat, prin aplicarea lor in sabloane. Aceasta verificare este posibila numai in cazurile cand in cavitatea bucala exista unitati de masticatie.

Dupa constatarea corectitudinii inregistrarii, modelele se solidarizeaza cu sabloanele folosindu-se o ata infasurata dupa mai multe directii, bete de chibrit sau freze vechi, lipite intre versantele exterioare ale soclurilor modelelor.

In edentatii partiale care prezinta grupuri de dinti antagonisti, determinarea IM si DVO este simpla, de exemplu la un edentat partial terminal bilateral este suficienta inmuierea sablonului si inchiderea in IM reperata. Eventual daca ceara de ocluzie este prea voluminoasa, se reduce in prealabil sau se taie excesul pentru evita ca dintii antagonisti sa patrunda prea profund in ceara. Acest fapt usureaza adaptarea modelului antagonist de ghips cu ceara sablonului care nu reda cu exactitate indentatiile antagoniste.

Determinarea RIM in edentatia partiala intinsa bimaxilara fara prezenta unitatilor de masticatie in regiunile laterale

In aceste cazuri clinice, determinarea RIM este mai dificila din cauza lipsei planului de ocluzie, DVO si a ocluziei.

Inexistenta cel putin a unei perechi de antagonisti, face ca determinarea RIM sa fie asemanatoare cu faza respectiva de la ET bimaxilara.

Dintii restanti ofera prea putine date pentru restabilirea exacta a RIM.

Planul de ocluzie poate fi uneori determinat de dintii ramasi, alteori acestia fie ca sunt in numar redus fie ca si-au schimbat pozitia si nu asigura orientarea corecta.

Daca dezechilibrul dintilor restanti este mare, atat slefuirea lor, pentru cazuri de extruzie, cat si coroanele necesare corectarii axului vicios se fac in prealabil, dupa decizia luata pe modele de studiu cu ajutorul sabloanelor. In situatii foarte grele se poate face chiar proba unei machete realizata pe modelul de studiu.

Tehnica trebuie individualizata in functie de situatia clinica:

1. Se aplica in gura sablonul de la maxilarul care are mai putini dinti restanti in regiunea laterala.

Cu ajutorul dintilor antagonisti se stabileste DVO, apoi dupa introducerea celuilalt sablon se stabileste viitoarea IM.

2. Daca nu exista dinti in regiunile laterale la ambele maxilare, se aplica mai intai sablonul superior, caruia i se modeleaza nivelul si directia planului de ocluzie. Apoi in corelatie cu sablonul inferior se stabileste DVO si IM. Inainte de solidarizarea valurilor de ceara se impune executarea probei spatulei, pentru a verifica aplicarea intima a bazei sabloanelor pe campul protetic dupa inregistrarea RIM. La sfarsit, sabloanele se solidarizeaza, iar apoi sunt aplicate pe modele. Medicul verifica daca sabloanele au aceeasi stabilitate pe modele ca inainte de inregistrarea RIM. O eventuala deformare a lor face ca acestea sa basculeze pe modele.

3. Daca sunt cel putin doi dinti la distanta pe creasta mandibulara se introduce intai sablonul superior care se modeleaza in plan si se determina RIM cu cei 2-5 dinti antagonisti. Introduceree sablonului inferior bine inmuiat nu va face decat sa fixeze pozitia stabilita cu sablonul superior si antagonistii existenti.

4. Daca la mandibula este numai un singur dinte sau doi alaturati, este preferabil sa se introduca si sa se modeleze si sablonul inferior (ca in ET) cu care sa se determine DVO si RC.

Situatii speciale:

Din variabilitatea mare a formelor clinice ale EP intinse, se desprind doua situatii in care determinarea RIM necesita o deosebita atentie si uneori modificarea tehnicii obisnuite descrise.

1. Edentatia bimaxilara prezentand la maxilar edentatie frontala intinsa cu prezenta numai a molarilor, iar la mandibula edentatie terminala bilaterala cu prezenta numai a grupului frontal.

Tehnica de lucru este urmatoarea:

Se introduce sablonul inferior si se cere pacientului sa inchida gura pana cand molarii superiori ating ceara;

Se taie din sablon pana cand se obtine o DVO fiziologica, iar sablonul este in contact simultan cu ambele grupe de molari superiori;

Se stabileste viitoarea pozitie de IM daca nu este precizata odata cu DVO, prin turtirea din sablonul inferior a ultimului mm de ceara;

Se introduce apoi sablonul superior cu care se precizeaza nivelul si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala (viitoarea marime a frontalilor superiori) si curbura vestibulara (pozitia buzei superioare)

Se fixeaza pozitia determinata anterior cu sablonul inferior.

L Importanta introducerii intai a sablonului inferior consta in faptul ca stabilirea DV se poate aprecia in mod foarte exact, prin faptul ca se vede direct raportul dintre dintii frontali inferiori si creasta edentata superioara. Acest fapt permite sa se aprecieze daca dintii frontali incap in spatiul respectiv, daca se vor aplica direct pe creasta (nu pe placa.) Sunt situatii clinice la care la DVO placa palatinala a viitoarei PPA nu are loc, medicul fiind nevoit sa decida marirea DVO.

In al doilea rand stabilirea RIM cu sablonul inferior se face simultan pe ambele parti, ceea ce face mai usoara determinarea.

2. Edentatia bimaxilara uniterminala inversa (in diagonala)

Determinarea este dificila in special in ceea ce priveste bascularea sabloanelor care au borduri plasate numai pe o singura parte in momentul cand antagonistii iau contact cu valul de ceara, de aceea baza sablonului trebuie sa fie extinsa corect si pe partea dentata si sa fie prevazuta cu crosete care sa-i confere stabilitate.

Daca exista cel putin o pereche de antagonisti situatia este desigur mai favorabila, dar in cazul in care edentatia depaseste linia mediana incat nu mai exista suficiente contacte, faza necesita o deosebita atentie si este preferabil sa se faca determinarea lucrand cu fiecare sablon pe rand si apoi simultan cu amandoua.

In aceste cazuri dificile de multe ori este mai bine sa se execute proteza mandibulara la gata si apoi sa se determine RIM si sa se execute si cealalta proteza.

DETERMINAREA RIM IN EDENTATIA PARTIALA INTINSA UNIMAXILARA ASOCIATA CU EDENTATIE TOTALA LA MAXILARUL OPUS

Si in acest caz lipsesc RIM. Ele trebuie determinate, ca in cazul unei ET bimaxilare.

Tehnica:

• Planul de ocluzie si DVO se vor stabili cu ajutorul sablonului de pe maxilarul edentat total si al dintilor antagonisti. Se va aplica deci intai sablonul de pe maxilarul fara dinti.
• Proba spatulei este obligatorie.
• Alaturi de datele mentionate mai sus, medicul mai trebuie sa dea relatii in legatura cu:

- linia mediana, a surasului, a caninilor - daca este vorba de edentatie frontala;

- marimea si cuspidarea dintilor laterali - la edentatii laterale si terminale.

Indiferent de situatia clinica vor fi respectate urmatoarele reguli:

• Sabloanele vor fi modelate mai intai pe rand in asa fel incat sa intre in contact pe toata suprafata;
• Se va face inmuierea cerii concomitent pe toata suprafata bordurii/bordurilor. In acest scop medicul trebuie ajutat de asistenta:

- daca se lucreaza cu un singur sablon - cat timp medicul ramoleste bordura cu o spatula de ceara asistenta incalzeste o alta spatula. Pana la definitivarea ramolirii cei doi isi schimba spatulele intre ei.

- daca se lucreaza cu doua sabloane - cat timp medicul ramoleste o bordura asistenta o poate ramoli pe cealalta.

• Dintii antagonisti sa nu intre prea mult in ceara;
• Sabloanele solidarizate vor fi indepartate de pe campul protetic cu multa grija:

- pacientul intredeschide gura si se indeparteaza mai intai sablonul care iese mai usor;

- pacientul fiind in continuare cu gura intredeschisa (nu larg deschisa pentru a nu pune in tensiune comisurile) se in departeaza si celalat sablon.

Cele doua sabloane se aplica pe modele: mai intai sablonul care intra mai greu, apoi cel care intra mai usor.

Pe modelele cu sabloane articulate in mana se verifica:

• daca nu cumva unul din sabloane s-a deformat;
• daca modelele nu sunt incorecte la nivelul fetelor ocluzale care intra in rapoarte ocluzale cu antagonistii (au mici sfere de ghips care impiedica intercuspidarea);
• daca modelele au o pozitie stabila prin intermediul sabloanelor si a dintilor existenti.
• daca modelele vin in contact numai prin intermediul dintilor si/sau a bordurilor de ocluzie;

L Nu trebuie sa se atinga bazele sabloanelor sau soclurile modelelor. Daca soclurile se ating medicul va radia din ele atat cat este necesar. Daca se ating bazele sabloanelor determinarea trebuie reluata dupa ce au fost subtiate sau scurtate bazele sabloanelor. Acest gen de incident nu trebuie sa apara daca examinarea a fost corecta si completa, tratamentele preprotetice au fost efectuate corect si bazele sabloanelor au fost corect confectionate.

Cand este posibil micile inexactitati pot fi corectate prin comparatie cu dintii naturali (mici retusuri la nivelul cuspizilor sau pe soclul modelelor).

Alteori insa se impune reluarea fazei de la inceput (deformari mari ale bazelor sabloanelor, inexactitati ale modelelor) si chiar reluarea amprentelor arcadei de protezat si a antagonistilor. Este contraindicat sa se treaca la faza urmatoare fara o siguranta totala a stabilirii RIM.

Restaurarile protetice executate intr-un ocluzor simplu, mai ales reabilitarile de mare amploare, rareori pot fi aplicate in cavitateaorala fara importante ajustari ocluzale de corectie; datorita arcului diferit de inchidere al gurii fata de cel de inchidere a ocludatorului, de cele mai multe ori apar la inchidere contacte premature in zonele distale. Aceste contacte premature vor necesita adapari uneori laborioase ale reliefului ocluzal al lucrarilor protetice confectionate. Alteori, chiar daca ele nu sunt evidente, determina sub actiunea muschilor ridicatori ai mandibulei pentru realizarea intercuspidarii maxime pivotari inferioare ale condililor mandibulari din pozitia stabila ortopedic. Diminuarea sau evitarea acestui risc poate fi realizata numai prin montarea modelului superior al articulatorului cu ajutorul arcului facial de transfer si utilizarea unui articulator programabil.

Pozitionarea modelului maxilar la bratul superior al articulatorului in aceeasi pozitie ca cea pe care o are arcada maxilara naturala a pacientului fata de baza craniului, se face prin recurgerea la arcul facial de transfer, specific fiecarui articulator. Dupa tipul constructiv, aceste arcuri faciale pot fi:

a)    cinematice ( componenta a axiografului), pozitionate pe baza depistarii axei balama reale a pacientului;

b)   arbitrare - pozitionate pe baza localizarii arbitrare a axei balama terminale. Acestea din urma, la randul lor, se subampart in:

n arcuri cu fixare auriculara ( cele mai comode);

n arcuri cu fixare faciala pretragiana.

Indiferent de tipul constructiv, arcurile faciale au o forma de cadran, ce se fixeaza bilateral in zona articulatiilor temporomandibulare fie in conductele auditive externe ( arcul cu olive auriculare), fie pretragian, la 10-13 mm, pe linia ce uneste tragusul cu punctul infraorbital ( planul de la Frankfurt). Fixarea arcului la arcada maxilara se face prin intermediul furcii ocluzale, iar arcurile fixate auricular au si un punct de sprijin la nivelul nasionului. Identificarea punctului infraorbitar printr-un indicator al arcului facial este esentiala pentru montare, acest punct avand un reper corespondent la nivelul bratului superior al articulatorului.