Exigente in tehnologia reabilitarii orale prin metode clasice in raport de forma clinica de edentatie

EXIGENTE IN TEHNOLOGIA REABILITARII ORALE PRIN METODE CLASICE IN RAPORT DE FORMA CLINICA DE EDENTATIE

Reabilitarea orala complexa este un demers terapeutic ce porneste de la o viziune globala asupra pacientului edentat partial si de aceea are in vedere corectare tuturor modificarilor pe care le induce aceasta stare patologica, indiferent de localizarea lor. Varianta clasica de tratament este cea care presupune rezolvarea starii de edentatie in sine prin mijloace protetice conjuncte, adjuncte, mixte sau compozite fara a face apel la implanturi orale care sa suplineasca unitatile odontale absente. Planul de tratament urmareste pe de o parte o pregatire generala, loco-regionala si locala nespecifica (pregatire pre-protetica) , pregatirea proprotetica iar pe de alta parte terapia protetica propriu-zisa.

Pregatirea pre- si proprotetica a pacientului edentat partial asigura conditiile necesare instaurarii tratamentului protetic, indiferent de natura acestuia si reprezinta o etapa decisiva care conditioneaza succesul terapeutic.

In prezent, datorita evolutiei spectaculoase a tehnicilor si materialelor implantare, aceasta metoda de tratament este aplicata din ce in ce mai des , de multe ori fara a se face o analiza riguroasa a indicatiilor sale. Exista astfel situatii clinice cand reabilitare orala prin metode clasice ar permite o restaurare morfofunctionala a sistemului stomatognat in conditii mult mai bune decat reabilitarea pe implanturi. Exista apoi situatii cand, datorita starii generale a pacientului este mai bine sa apelam la variantele clasice de tratament . Si nu in ultimul rand , alegerea variantei terapeutice este conditionata de posibilitatile financiare ale pacientului, stiut fiind faptul ca tratamentul implantar este mult mai costisitor.

1. Educatia sanitara, avand in vedere faptul ca orice interventie de pregatire generala sau locala trebuie in mod obligatoriu a fi precedata de o activitate intensa de educatie sanitara.

Pregatirea generala

Pregatirea loco-regionala

Pregatirea locala - preprotetica (nespecifica) - pe suport odontal parodontal, osos; proprotetica (specifica) - pe suport odontal, parodontal, osos

Tratamentul protetic propriu-zis: prin mijloace conjuncte, prin mijloac adjuncte, protezare mixta sau protezare compozita.

In vederea acestui demers am luat in studiu un lot de 67 pacienti, 32 barbati si 35 femei, varste: 23 si 68 ani, ce prezentau fiecare diferite clase de edentatie partiala si care au beneficiat de tratament de reabilitare orala complexa in cadrul Clinicii de protetica .

EDUCATIA SANITARA

In cadrul studiului efectuat, initial s-a identificat nivelul de educatie sanitara a bolnavului si, in functie de acesta, s-a stabilit succesiunea actiunilor de educatie sanitara individualizata. Ulterior s-a avut in vedere constientizarea pacientului in legatura cu starea sa de sanatate, a intregului organism, raportata la conditiile de viata, de munca, odihna. Pentru investigare s-a utilizat atat sondajul verbal cat si examenul clinic a modului incorect de igienizare la nivelul cavitatii orale, a obiceiurilor vicioase, a modului gresit de alimentatie. S-a insistat indeosebi asupra modului de igienizare corecta si la timp util a cavitatii orale, individualizand manoperele in functie de starea clinica a bolnavului si etapa de tratament in care se afla. O etapa deosebit de importanta in cadrul studiului nostru a fost revelarea placii bacteriene, cu determinarea indicilor de sanatate orala. Am urmarit apoi determinarea microbismului cavitatii orale prin testul Snyder, rezultatele acestei investigatii avand un puternic impact asupra bolnavului. Trebuie precizat faptul ca acest demers s-a realizat de mai multe ori, pe parcursul mai multor sedinte de tratament si nu s-a trecut la o etapa ulterioara inainte de ameliorarea rezultatelor.

PREGATIREA GENERALA

In cadrul acestei evaluari am acordat o atentie deosebita pregatirii psihice. Din acest punct de vedere, situatiile clinice au fost foarte variate. De obicei bolnavii ce se prezinta la stomatolog pot fi fara afectiuni psihice, cu usoare psihoze sau cu suferinte grave sub forma psihopatiilor patente. Gama tulburarilor psihice foarte variata a impus diversificarea modului de abordare a pacientilor in corelatie si cu modul de comportament al bolnavului, constienti fiind de importanta modului de desfasurare al primului contact cu bolnavul. Am adoptat o atitudine sobra dar plina de intelegere, empatica, pentru a putea crea un climat psiho-protectiv de colaborare. Am incercat pe cat posibil sa alegem maniera de comportament cea mai adecvata sedintei de tratament si sa hotaram competent si in deplina cunostinta de cauza daca pe langa mijloacele de comunicare verbale sau non-verbale a fost necesara si administrarea unei medicatia ajutatoare.Medicatia la care am apelat in timpul pregatirii psihologice a bolnavului s-a indicat doar la cazuri mai deosebite si numai atunci cand s-a putut administra in conditii de ambulator, in vederea obtinerii relaxarii psihice a bolnavului prin combaterea starii de anxietate, scaderea pragului de reactie la stimuli durerosi, acustici, luminosi din cabinetul stomatologic.

PREGATIRE LOCALA SI LOCO-REGIONALA

Interventiile de pregatire locala in vederea tratamentului gnatoprotetic sunt rezultatul aplicarii principiilor curativo-profilactice in intocmirea planului de tratament. Ele sunt complexe si, in functie de situatia clinica, pot interesa intregul sistem stomatognat, intotdeauna vor avea un caracter nespecific si unul specific. In acest context, o discutie aparte trebuie facuta asupra sindromului disfunctional al sistemului stomatognat.Conform teoriei dishomeostazice, elaborata de Prof. Dr. V. Burlui, exista un determinism etiopatogenic suprasistemic si intrasistemic al sindromului disfunctional al sistemului stomatognat. Factorii suprasistemici pot constitui factorii etiologici primari ai dishomeostaziei (factori endocrini, metabolici, circulatori, neuro-psihici etc.) si au un rasunet local si loco-regional puternic, la nivelul intregului sistem stomatognat, al fiecarei componente (ATM, structuri osoase, musculare, dento-parodontale). Factorii intrasistemici (ATM parodontiu, dinti-ocluzie) pot fi afectati per primam, fiind cauza tulburarilor morfofunctionale ale sistemului stomatognat.In mod cert, tratamentul complet presupune intrepatrunderea si suprapunerea diferitelor faze terapeutice.

PREGATIREA NESPECIFICA (PREPROTETICA)

Cuprinde ansamblul de masuri necesare pentru igienizarea si asanarea cavitatii orale. Ele se vor regasi si in categoria celor specifice, atunci cand au fost executate la nivelul campului protetic ce va receptiona un aparat gnatoprotetic. Ca o prima atitudine terapeutica, obligatorie in cadrul acestei etape preprotetice, o reprezinta igienizarea si detartrajul, chiar daca nu exista o afectare parodontala.

> Igienizarea cavitatii orale s-a efectuat de catre medic si asistenta medicala, bolnavul continuand-o in conformitate cu regulile si indicatiile primite in cadrul educatiei sanitare.

> Interventii pregatitoare la nivelul suportului odontal Detartrajul trebuie efectuat cu minutiozitate, tartrul fiind factor de iritatie locala parodontala. In paralel cu etapa de igienizare si detartraj, s-a urmarit si eliminarea celorlaltor factori de iritatie parodontala: leziunile de colet, indepartarea obturatiilor debordante, indepartarea aparatelor gnatoprotetice incorect adaptate cervical.

Interventii pregatitoare la nivelul suportului parodontal

Tratamentul leziunilor parodontale a fost demarat inca din aceasta etapa, prin primele manopere de igienizare si detartraj care s-au continuat ulterior cu un tratament chirurgical de asanare, atunci cand leziunile au fost mai profunde si bogate in tesut de granulatie. Aceasta interventie s-a indicat in cazul pungilor supraalveolare putin profunde si cu atrofie alveolare precum si in cazul unor pungi intra -alveolare. Atunci cand situatia clinica a reclamat s-au realizat si interventii de rezectii apicale sau premolarizari. Etapa preprotetica de tratament vizeaza, anterior aplicarii aparatului gnatoprotetic, echilibrarea 'dezechilibrelor locale' (Imbert). Astfel, suprastructura protetica va fi aplicata pe un suport dento-parodontal si/sau muco- osos sanatos si in contextul unei homeostazii locale si loco-regionale in contextul edentatiei partiale, toate aceste manifestari (complicatii) sunt consecinta perturbarii determinantului ocluzal: continuitatea arcadei dento-alveolare este intrerupta. In functie de simptomele disfunctiei, tratamentul s-a axat fie pe masuri de balneofizioterapie, kinetoterapie, electroterapie etc, mijloace medicamentoase si/sau interventii de modelare-echilibrare a parametrilor ocluziei statice si dinamice.

Interventii de reechilibrarea ocluzala si repozitionarea cranio-mandibulara

S-a urmarit astfel crearea unui relief ocluzal armonios, care sa permita deblocarea miscarilor mandibulare, transmiterea fortelor de ocluzie, distribuirea uniforma a punctelor de contact in relatie centrica si intercuspidare maxima, refacerea echilibrului morfologic al dintilor, o ocluzie dinamica, netraumatizanta care sa permita glisarea libera a mandibulei de la relatia centrica la intercuspidarea maxima precum si in protruzie si lateralitate, o functionalitate articulara si musculara optima.Echilibrarea ocluzala s-a indicat numai in prezenta semnelor clinice si paraclinice ale traumatismului ocluzal: dizarmonii primare si secundare ale reliefului ocluzal, tulburari disfunctionale evidentiate clinic si paraclinic (cresterea mobilitatii, migrarea dintilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm muscular, tulburari ale dinamicii articulare si mandibulare, abraziune, tulburari masticatorii, fonetice, fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal, semne electromiografice etc).Slefuirea selectiva s-a adresat tulburarilor morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot avea un mare rasunet asupra sistemului stomatognat prin declansarea unor fenomene clinice de disfunctionalizare. In cazul pacientilor integrati in studiul nostru am aplicat metoda V. Burlui de slefuire selectiva. Reevaluarea rezultatelor slefuirii selective s-a facut la o saptamana dupa ultima sedinta, verificand echilibrul ocluzal.

Terapia de repozitionare mandibulo-craniana

Constituie unul din scopurile majore ale tratamentului dis functiilor sistemului stomatognat.Tratamentul de repozitionare mandibulara face parte integranta din schema terapeutica generala a disfunctiilor, neputandu-se separa de aceasta. Au existat cazuri in care repozitionarea mandibulo-craniana in pozitie centrica s-a putut obtine printr-o terapie simpla de suprimare a durerii (pozitie antalgica), de relaxare musculara (spasm muscular), de slefuire selectiva (contact deflectiv). in alte cazuri insa este necesara o terapie de repozitionare mandibulara aplicata treptat, concomitent sau dupa regularizarea planului de ocluzie si relaxarea musculara. Dupa echilibrarea ocluzo-articulara si obtinerea unui echilibru muscular optim s-a incercat consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin kinetoterapie. Atunci cand planul de ocluzie nu asigura o ocluzie stabila, s-a realizat un plan de ocluzie provizoriu, utilizand gutiera acrilica. Trebuie subliniat faptul ca de fiecare data repozitionarea mandibulo-craniana prin gutiere, proteze etc. A fost sustinuta prin toate celelalte mijloace: medicamentoase, fizioterapice, kinetoterapice. Un rol deosebit si din acest punct de vedere 1-a protezarea provizorie care a avut menirea de a asigura o relatie mandibulo-craniana corecta, asigurand contentia dintilor restanti si prefigurand planul si relieful ocluzal definitiv.

PREGATIREA SPECIFICA (PROPROTETICA)

Reprezinta ansamblul terapiilor adresate structurilor dure si moi, destinate pregatirii suportului odontal, parodontiului, crestelor edentate si tesuturilor moi inconjuratoare, in scopul de a favoriza realizarea si integrarea restaurarilor protetice.La nivelul dintilor pilieri s-au realizat urmatoarele interventii in scop proprotetic: tratamentul leziunilor odontale simple si complicate Depulparea in scop protetic in cazurile in care:

> dintii stalpi aveau volum coronar redus

> existau modificari ale axului de implantare care nu coincidea cu axul de insertie al aparatului gnatoprotetic (versii, rotatii)

> existau modificari de pozitie in sens vertical, de tipul extruziilor si egresiilor ce au impus aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de tesut amelo-dentinar

TRATAMENTUL PROTETIC PROPRIU-ZIS

Tratamentul protetic propriu-zis a avut drept punct de pornire tipul de edentatie si caracteristicile biomecanice ale acesteia dar s-a realizat in acord cu particularitatile fiecarui caz clinic dat. Astfel, tratamentul edentatiei de clasa 1 Kennedy urmareste realizarea unor obiective multiple si este dificil de realizat. In raport de intinderea edentatiei s-a asociat de regula cu o malpozitie mandibulo-craniana prin colaps posterior cu basculare anterioara, care a necesitat a fi rezolvata prin protezari tranzitorii acolo unde a fost cazul, insotita de proceduri recuperatorii de reeducare musculara, de inducere a unor tipare de conductie centrica corecta, a unor noi tipare de dinamica mandibulara precum si de pregatire locala si generala corespunzatoare. Caracteristica biomecanica se concretizeaza in necorespondenta poligonului de sprijin parodontal cu cel de sprijin muco-osos, de unde rezulta tendinta permanenta la basculare. O alta caracteristica biomecanica este pierderea unitatilor odonto-parodontale cu valoare ridicata, persistand pe arcada dinti monoradiculari din regiunea anterioara a caror valoare biomecanica este redusa, ceea ce face ca regula polinomului sa se inverseze atunci cand edentatiile terminale sunt intinse. Diagrama statica va indica existenta edentatiilor simetrice dar fara posibilitatea de echilibrare prin sprijin si retentie pe arcada dentara afectata prin edentatii. Diagrama dinamica va indica o inversare a vectorului RP datorita plasarii rezistentei in zona anterioara, inedentatia termino-terminala asimetrica, vectorul este dirijat catre edentatia mai ampla, indicand necesitatea sprijinului suplimentar in zona distala a arcadei acolo unde el lipseste cu desavarsire. Lipsa de echilibru static (demonstrata prin diagrama statica) si a echilibrului dinamic (demonstrata prin diagrama dinamica) condamna proteza termino-terminala la actiunea multiplelor forte care o solicita in sensuri variate complicand combaterea tendintelor de dislocare.In functie de numarul de dinti absenti, se situatia dintilor limitrofi bresei edentate si de cea a dintilor antagonisi se pot indica diferite variantele terapeutice . Ca solutie terapeutica definitiva, in cazul existentei unor leziuni odontale asociate ia dintii limitrofi sau cand exista un anumit grad de afectare parodontala si imobilizarea unui grup dentar devine necesara, se poate recurge la solutia conjuncta incluzand cel putin doi dinti limitrofi edentatiei in scopul realizarii blocajului antagonist cu o extensie distala minima.

Asocierea edentatiei biterminale a molarului de minte si a molarului de 12 ani cu modificari prin brese suplimentare se rezolva conjunct independent, prin punte dentara la nivelul dintilor limitrofi si prin solutie conjuncta cu extensie minima in scopul blocajului arcadei antagoniste (daca este cazul) sau prin proteza amovibila acrilica sau scheletizata care va proteja molarul de 12 ani. Solutia scheletizata in acest caz se apropie din punct de vedere constructiv de solutia rezolvarii clasei a IlI-a Kennedy cu modificari. Absenta a trei molari pe un hemicadran si a doi molari pe cadranul opus impune aceleasi masuri terapeutice de rezolvare ca si in situatia explicata anterior. Solutia amovibila scheletizata extinsa la nivelul ambelor cadrane ale arcadei ofera prin maxima stabilitate conferita aparatului, maximum de confort. In cazul absentei a trei molari consecutivi, bilateral se impune luarea in discutie a doua aspecte foarte importante: blocajul antagonist si substituirea protetica a doi molari absenti, in acest sens, se poate recurge la mai multe metode:

Solutia conjuncta cu extensia distala este indicata de exceptie Solutia adjuncta acrilica are doar avantajul economicitatii si rapiditatii. Proteza este alcatuita din doua sei acrilice ce acopera in totalitate suprafata de sprijin si sustin dintii artificiali anatomorfi.

2 Protezarea mixta - edentatia clasa I

Solutia adjuncta scheletizata este reprezentata de proteza scheletizata cu doua sei mixte terminale unite prin conector principal sub forma de placuta palatina sau bara linguala. Aplicarea barei linguale se face numai cand exista un versant lingual inalt, neretentiv, si cu o inclinare nu prea mare. Cand versantul lingual nu indeplineste aceste conditii se utilizeaza un conector dento-mucosal sub forma placutei dento-mucosale in semiluna deschisa posterior.

3 Protezare compozita maxilara - Edentatie cl. I Kennedy

4 Protezare compozita -edentatia clasa II-a

In cazul edentatiei partiale clasa a II-a caracteristicile sale biomecanice trebuie legate in principal de plasarea fortei de solicitare in afara poligonului de sustinere parodontala datorita existentei de organe odonto-parodontale limitrofe doar mezial. Posibilitatile terapeutice clasice sunt reprezentate de mijloace adjuncte si trebuie corelate cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt sau muco-periostic. Oricum va exista tendinta de basculare a seilor distale prin infundare datorita rezilientei mucoasei, accelerand sindromul de resorbtie si atrofie alveolara.

5 Protezare adjuncta edentatia clasa a II-a

In cazul edentatiei clasa a IlI-a, din punct de vedere biomecanic situatia este mai favorabila decat in cazurile de edentatie expuse anterior, datorita prezentei dintilor si in zona distala a bresei, in acest fel bresa fiind circumscrisa unui poligon de sustinere parodontala. Orice absenta dentara, chiar si a unui singur dinte determina modificari ocluzale adeseori ireversibile. Pierderea punctelor de contact cu malpozitii dentare izolate si de grup determina modificari atat la arcada afectata de edentatie cat si la cea antagonista, modificarile mergand 'in pata de ulei' de-a lungul arcadelor alveolo-dentare si determinand tulburari ireversibile ale parodontiului de sustinere. Solutiile terapeutice definitive sunt, pentru edentatia partiala intercalata redusa, reprezenatate de aparate gnatoprotetiuce conjuncte , care includ numarul optim de dinti stalpi in functie de indicatiile diagramelor statica si dinamica efectaute in prealabil pentru cazul clinic dat. In cazul edenetatiilor patiale intinse (mai ample de 3 dinti consecutivi) solutia protetica de electie va fi reprezentata de proteza scheletizata n obligatoriu stabilizata pe intreaga arcada prin utilizarea de elemente speciale de mentinere, sprijin si stabilizare .

6, 7 Protezare conjuncta - edentatia clasa III-a cu brese multiple

In cazul edentatiei de clasa a IlI-a Kennedy cu mai multe brese pe acelasi hemicadran aceasta se caracterizeaza morfologic prin absenta de unitati odonto-parodontale la nivelul zonelor laterale ale arcadelor dento-alveolare, absenta ce sunt intercalate de prezenta unitatilor odonto-parodontale restante. Apar astfel brese edentate limitate mezial si distal de dinti, dar plasate mai multe la nivelul aceleiasi hemiarcade.

Prezentam un caz reprezentat de realizarea unei punti metalo-ceramice, la un pacient in varsta de 41 de ani. Pacientul s-a prezentat in Clinica de Protetica Dentara pentru refacerea tulburarilor functionale complexe induse de edentatie. In urma examenului clinic am stabilit diagnosticul de edentatie partiala clasa a III-a Kennedy maxilar si clasa a III-a cu o modificare mandibular. Solutia terapeutica aleasa este reprezentata de o punte maxilara metalo - ceramica. Dupa alegerea solutiei terapeutice am trecut la prepararea substructurilor organice in vederea acoperiirii cu coroane metalo - ceramice, amprenta globala bimaxilara si protezarea tranzitorie .

8 Arcada maxilara

9, 10 Amprenta globala bimaxilara

11 Protezarea tranzitorie

Pe modelele montate in simulator a fost modelata macheta componentei metalice, urmarindu-se ca aceasta sa aiba o grosime uniforma si o suprafata neteda, fara rugozitati. Infrastructura metalica a fost obtinuta prin derularea etapelor specifice tehnologiei de obtinere a pieselor turnate din aliaje nenobile de tip Cr-Ni. Scheletul metalic este adus in cabinet, unde se realizeaza verificarea intraorala si se alege culoarea viitoarei componente fizionomice.

Dupa verificarea, prelucrarea si conditionarea componentei metalice, s-a realizat depunerea si arderea succesiva a straturilor de masa ceramica (opaque, dentina, smalt, transparent) folosind trusa HeraCeram .

12 Puntea finita - vedere frontala    Fig 13 Puntea finita - vedere laterala

Tratamentul definitiv se poate realiza in functie de indicii clinico-biologici, de o factura conjuncta sau adjuncta. Solutia adjuncta poate fi conceputa sub forma protezei scheletizate cu miniconector metalic unilateral sau sub forma de proteza scheletizata cu conector complet numai in cazurile in care apar brese asociate in zona frontala sau laterala opusa sau cand exista afectare parodontala. Solutia scheletizata devine de electie cand bresele sunt intinse. Tratamentul de electie este cel conjunct. Se va prefera solutia conjuncta cand dintii restanti pe arcada sunt integri si in numar suficient pentru a respecta legea polinomului si cand exista parodontopatie marginala in stadiu incipient sau mediu. In cazul in care edentatia de clasa a III-a este complicata prin existenta de brese suplimentare plasate frontal si lateral pe hemicadranul opus sau cand exista un anume grad de afectare parodontala, solutia protetica va fi sub forma puntii stabilizatorii care sa reuneasca toate elementele odonto-parodontale restante la nivelul arcadei alveolo-dentare, creand un bloc unitar rezistent si stabilizator. In cazul in care paralelismul dintilor stalpi nu poate fi asigurat din cauza unei proalveolodontii prezente sau in cazul unor dinti cu suport parodontal nesigur, se va prefera constructia unei punti segmentate.

In cazul edentatiei clasa a IV-a Kennedy, caracteristicile biomecanice ale acesteia sunt dominate de plasarea poligonului de sustinere in afara poligonului de sustentatie parodontala datorita situarii edentatiei in zona de curbura a arcadei. In plus, toti dintii din zona frontala, datorita faptului ca sunt monoradiculari cu o suprafata redusa parodontala, au coeficienti masticatori inferiori (exceptie de la aceasta regula o face caninul care datorita radacinii sale voluminoase si lungi are coeficientul de competenta biomecanica 5).

14, 15 Protezare conjuncta - edentatia clasa a IV-a Kennedy

O alta solutie terapeutica utilizabila este reprezentata de puntea de colaj Maryland care rezolva starea de edentatie prin absenta cvasitotala a mutilarii dentare datorata unei preparari superficiale, dar care implica anumite riscuri deoarece conturarile superficiale ale unei proteze care nu se integreaza in interiorul substantei dentare, in morfologia ei initiala, ca si decementarea frecventa cu pericolul asfixiei, limiteaza prin consecinte indicatiile de utilizare.

16 - Puntea Maryland

Solutiile de protezare mobila sunt rezervate cazurilor de edentatie cu dinti integri, in vederea economisirii capitalului dentar sau in cazurile de parodontopatii marginale cronice profunde unde urmeaza dupa o perioada scurta extractia si in sfarsit in cazurile in care exista lipsa de substanta osoasa care nu poate fi rezolvata conjunct, in cazurile cu diasteme mari si in cazurile de comunicari cu despicaturi velo-palatine. La bolnavii care au suferit iradieri indelungate in zona, se prefera protezarea adjuncta datorita tesuturilor biologice modificate.

17, 18 Edentatia clasa a IV-a - solutie adjuncta

19, 20 Edentatia subtotala- protezare adjuntcta scheletizata

Solutia adjuncta scheletizata, avand in vedere marele avantaj biologic pe care il promoveaza, poate rezolva cu succes problema edentatiei frontale aflate in discutie. Se va utiliza acest tip de solutie terapeutica in cazul bolnavilor tineri, cu o dantura integra si cu un psihic sanatos care accepta aceasta solutie biologica de tratament. Pentru edentatia subtotala tratamentul va fi exclusiv amovibil. Alegerea diferitelor posibilitati amovibile de tratament se va face in functie de topografia dintilor restanti urmarind conservarea acestora pe arcada.

In cazul unor campuri protetice deficitare ce nu pot realiza conditii satisfacatoare de stabilizare pentru viitorul aparat amovibil si e necesar a se realiza succiunea integral, cand exista conditii biomecanice de instabilitate prin nerespectarea legilor mecanice sau cand sunt impuse exigente fizionomice deosebite, ce nu se pot realiza prin persistenta dintilor restanti, se va recurge la protezarea overlay. In vederea aprecierii posibilitatilor si limitelor acestor metode clasice de reabilitare orala complexa am aplicat o grila de evaluare a masurii in care acestea pot satisface exigentele legate de refacerea morfologica si functionala a elementelor sistemului stomatognat.

21, 22 Protezare overlay

STUDIUL STATISTIC

Studiul statistic a demonstrat ca elementele constituente ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte pot reface intr-o buna masura proportiile (94%) ,formele (95%) si contururile (96%) structurilor odontale pe care le substituie, acest procent fiind mai scazut in cazul dimensiunilor (90%) si culorilor (90%). Credem ca aceste neajunsuri legate de dimensiuni se datoreaza de cele mai multe ori conditiilor particulare existente la nivelul campului protetic care impun modificare acestor parametri. Erorile de culoare pot avea mai multe cazuri: erori datorate medicului, erori datorate neconcordantei dintre cheile de culori utilizate de medic si tehnician, erori datorate varietatii cromatice foarte mari a dintilor.

In ceea ce priveste reabilitarea parodontala, am avut in vedere investigarea doar a doi parametri morfologici ai acestuia: nivelul si forma. Dupa cum se poate observa in graficul de mai jos nivelul parodontiului a fost mai greu de reconstituit, doar in 85% dintre cazuri, in timp ce forma acestuia a putut fi refacuta in cele mai multe dintre situatii.

Refacerea morfologica a unitatilor odonto-parodontale a adus dupa sine o refacere intr-un procent relativ ridicat al morfologiei arcadelor dentare.

Refacerea in conditii optime a acestora a atras dupa sine si refacerea relatiilor ocluzale si cranio-mandibulare de o maniera cat mai apropiata de normalul clinic.

Studiul a relevat ca reabilitarea morfologica prin aparate gnatoprotetice conjuncte se realizeaza intr-un procent ridicat (93%) . Reabilitarea functionala se realizeaza in conditii optime in cea mai mare parte a cazurilor. Se poate observa faptul ca functiile masticatorie (95%), de deglutitie (98%) precum si recuperarea discomfortului psihic (96%) se restabilesc intr-un numar mai mare de cazuri decat functiile fizionomica si de deglutitie. Acest decalaj se datoreaza imposibilitatii de refacere in toate cazurile a parametrilor morfologici implicati in aceste functii.

In ceea ce priveste protezarea amovibila se poate observa ca din punctul de vedere al refacerii morfologiei odontale, formele, contururile si culorile se refac intr-o masura mai mare decat proportiile si dimensiunile, tot datorita conditiilor particulare existente la nivelul fiecarui camp protetic in parte. De multe ori edentatiile in care se prescriu aceste mijloace terapeutice sunt vechi, ca urmare au avut loc deja resorbtii osoase si atrofii precum si migrari dentare, s-au modificat de o maniera importanta relatiile mandibulo craniene si rapoartele interarcadice, fapt care face uneori imposibila refacerea acestor parametri in conditii optime.

In cazul refacerii formelor si nivelului parodontal, aici apar dificultati legate de rapoartele care se stabilesc intre nivelul liniei coletelor pe aparatul gnatoprotetic partial amovibil si cel al dintilor naturali precum si legat de forma care se da papilelor simulate pe proteza in raport cu cele dintre dintii naturali.

Aparatele gnatoprotetice partial amovibile refac in conditii bune arcadele dentare, reabilitand in proportie de 85% forma acestora, 89% continuitate lor si 88% simetria.

Atat din punct de vedere morfologic cat si functional capacitatea acestui tip de protezare de a restabili echilibrul sistemului stomatognat sunt mai mici decat in cazul aparatelor conjuncte, recuperarea morfologica realizandu-se in acest caz in proportie de 85% iar cea functionala in proportie de 87%.Datele expuse in prezentul studiu demonstreaza pe de o parte ca fiecare metoda terapeutica prezinta atat posibilitati cit si limite de care trebuie sa se tina seama si care trebuie prezentate pacientului in momentul alegerii unei solutii terapeutice. Pe de alta parte devine evident faptul ca exista nenumarati factori care tin de fiecare individ in parte care contribuie la succesul sau insuccesul metodei de tratament alese.

CONCLUZII

Utilizarea metodelor clasice de reabilitare orala a edentatiei partiale permite refacerea morfologica a unitatilor odontale in proportie de 92,4% (protezare conjuncta) , 90% protezare adjuncta, refacerea morfologica parodontala in proportie de 90% (protezare conjuncta), 85% (protezare adjuncta), reabilitarea arcadelor dento-alveolare se realizeaza in proportie de 94% (protezare conjuncta), 87% prin protezare adjuncta, iar recuperarea functionala se realizeza in proportie de 96% (protezare conjuncta), 87% (protezare adjuncta).

In cazul edentatiei clasa a IlI-a, din punct de vedere biomecanic situatia este mai favorabila decat in cazurile de edentatie expuse anterior, datorita prezentei dintilor si in zona distala a bresei, in acest fel bresa fiind circumscrisa unui poligon de sustinere parodontala. Orice absenta dentara, chiar si a unui singur dinte determina modificari ocluzale adeseori ireversibile. Pierderea punctelor de contact cu malpozitii dentare izolate si de grup determina modificari atat la arcada afectata de edentatie cat si la cea antagonista, modificarile mergand 'in pata de ulei' de-a lungul arcadelor alveolo-dentare si determinand tulburari ireversibile ale parodontiului de sustinere.

In cazul edentatiei partiale clasa a II-a caracteristicile sale biomecanice trebuie legate in principal de plasarea fortei de solicitare in afara poligonului de sustinere parodontala datorita existentei de organe odonto-parodontale limitrofe doar mezial. Posibilitatile terapeutice clasice sunt reprezentate de mijloace adjuncte si trebuie corelate cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt sau muco-periostic. Oricum va exista tendinta de basculare a seilor distale prin infundare datorita rezilientei mucoasei, accelerand sindromul de resorbtie si atrofie alveolara.

Caracteristica biomecanica a edentatiei clasa I Kennedy se concretizeaza in necorespondenta poligonului de sprijin parodontal cu cel de sprijin muco-osos, de unde rezulta tendinta permanenta la basculare. O alta caracteristica biomecanica este pierderea unitatilor odonto-parodontale cu valoare ridicata, persistand pe arcada dinti monoradiculari din regiunea anterioara a caror valoare biomecanica este redusa, ceea ce face ca regula polinomului sa se inverseze atunci cand edentatiile terminale sunt intinse.

Bibliografie

Burlui V. 1989. Protetica dentara. Litografia U.M.F. Iasi

Burlui V., Morarasu C. 1997. Ergonomie stomatologica. Editura Apollonia.Iasi

Burlui V., Forna N.C., Budaie D., Morarasu C.1999. Mathematically modelling of the biomechanical capacity of the partially edentulous prosthetic fields. Balkan Medical Days. Iasi.28- 30April 1999. Book of abstracts: 71

Burlui V., Morarasu C., Stadoleanu C., Baciu I. 1999. Standpoints about the use of Condylocomp method for the terminal hinge axis determination.Balkan Medical Days. Iasi.28- 30April 1999. Book of abstracts: 150

Burlui V., Morarasu Catalina.1999. Gnatologie. Editura Apollonia.

Burlui V., Forna N., Ifteni G.2001.Clinica si terapia edentatiei partiale.Editura Apollonia.

Carlsson B., Carlsson G. 1994.Prosthodontic complications in osseointegrated dental implant treatment.Int.J.Oral. Maxillofac. Impl.9:90-94

Chandler J.A., Brudvik J.S. 1984. Clinical evaluation of patients eight to nine years after placement of RPD. J.Prosthet.Dent. 51:736-43

Costin G, 2000: Morfologia functionala a sistemului stomatognat. Editura Apollonia Isi

Cowan R.D., Gilbert J.A., Elledge D.A., McGlynn F.D. 1991. Patient use of removable partial dentures.J.Prosth. Dent.65: 668- 70

Carmen Stadoleanu si V. Burlui .2002 : Etape clinico - tehnologice in tratamentul edentatiei partiale intinse. Editura Apollonia. Iasi