Irm osteoarticular

IRM OSTEOARTICULAR

Secvente utilizate:

Spin Echo

T1: TR scurt; TE scurt

T2: TR lung; TE lung

densitate de protoni: TR lung; TE scurt

Secvente rapide:

Echo de gradient

Traveele osoase de la nivelul epifizelor si metafizelor genereaza un important fenomen de susceptibilitate magnetica si apar in hiposemnal. Zonele de osteoliza apar in hipersemnal.

Secventele in echo de gradient permit o achizitie tridimensionala cu reconstructii fine milimetrice si multiplanare.

Este utilizata in aprecierea continuitatii ligamentare, cautarea leziunilor mici cartilaginoase si pentru diminuarea fenomenelor de volum partial.

turbo spin echo (fast spin echo)

Inconveniente:

o resolutie spatiala inferioara secventelor SE

fenomen de transfer al magnetizatiei mai mare in raport cu secventele SE

semnalul grasimii medulare este crescut in turbo spin echo care face uneori dificila diferentierea intre un hipersemnal patologic si hipersemnalul grasimii.

Secvente cu supresia grasimii

T2 - in secventele turbo spin echo - grasimea hipersemnal. Supresia semnalului grasimii permite evidentierea hipersemnalelor patologice in interiorul substantei grasoase.

T1 - supresia grasimii permite diferentierea in interiorul unei leziuni a componentei adipoase de componentele hemoragice care au melanina in hipersemnal T1. Dupa adm contrast iv permite aprecierea prizei de contrast in interiorul partilor moi avand o componenta grasoasa.

Utilizarea substantei de contrast

permite studiul perfuziei tisulare; aparitia hipersemnalului in zonele care prezinta o hiperperfuzie relativa.

cresterea sensibilitatii detectarii tumorilor, infectiilor, inflamatiilor osoase, sinoviale, musculare.

permite evidentierea zonelor de necroza

intraarticular: ruptura meniscala postmeniscectomie; bilantul leziunilor coafei rotatorilor; leziunile cartilajelor

ANTENE

Antene de suprafata

antene cilindrice: pumn, genunchi, glezna

antene plate: coloana vertebrala, articulatia temporo-mandibulara

antene semicirculare: umar

LIMITELE IRM

durata examenelor responsabile de artefactele de miscare

absenta analizei dinamice sau functionale ca in ecografie

caractere nespecifice ale anomaliilor in hiposemnalT1 si hipersemnal T2 care pot corespunde edemului, inflamatiei, colectiilor, hematomului.

structuri diferite ca tendonul, corticalele osoase, aerul care prezinta acelasi comportament magnetic

SEMIOLOGIE IRM OSTEOARTICULAR

1. A. Osul normal

corticala osoasa: hT1,T2; nu capteaza contrast

maduva osoasa:

o  Rosie: izoT1; discret HT2; capteaza omogen

o  Maduva galbena; bogata in grasime, HT1, izo peSE T2 si EG T2; H turbospinechoT2; dupa saturarea semnalului grasimii maduva este in hsemnal.

Inlocuirea progresiva a maduvei rosii prin maduva galbena se face la batrani, de maniera simetrica, de la osul distal spre proximal si intereseaza in primul rand nucleii epifizari.

Maduva osoasa

pana la 6 luni semnal scazut in ES T1; apoi transformare adipoasa (maduva galbena) la maini si picioare cu hipersemnal.

la 6-7 ani localizarea maduvei active (hiposemnal relativ) la nivelul scheletului axial si metafizei proximale a osului lung

Involutia progresiva a maduvei active a scheletului axial, rata grasimii vertebrale atinge 40% la 40 ani la 60% la 70 ani.

persistenta maduvei active in metafiza femurala superioara pana la 30-40 ani.

cartilajul: iso sau hiposemnal omogen pe T1 SE; hipersemnal EG si ES T2

Grosimea cartilajului la nivelul condilului 3mm; 5-6mm la nivelul rotulei

Cartilajul articular: hT1; HT2

2. Partile moi

HT2 relativ - muschi

HT1 - grasimea

semnal intermediar muschii in T1

Patologie:

calcificari: hT1; hT2

edemul si hemoragia recenta: hipo sau izo T1; HT2

hematom vechi - 7-30 zile: lizereu periferic in HT1 si HT2, datorita efectului paramagnetic al methemoglobinei

tumori: hT1; HT2

B. Osul patologic

hT1, hT2, negadolinofile - insule de osteocondensare; necroza osoasa; aer din osteonecroza

HT1, H sau izo T2- componenta adipoasa (lipom, maduva galbena); melanina.

hT1, HT2:

o  Edem sau hemoragie a spongioasei ; cu hT1, HT2, HT1 postcontrast; aceste anomalii de semnal se asociaza cu solutie de continuitate a trabeculelor si corticalelor: fractura, contuzie osoasa

o  In absenta contextului traumatic: fractura fie prin hipersolicitarea osului normal fie prin solicitarea minima a unui os fragil

Contuzie osoasa

Osteita radius  Osteomielita cronica femur

drepanocitoza - T1

Hipercelularitate medulara - apare in raport cu diverse patologii, benigne sau maligne:

T1 - hiposemnal medular difuz sau localizat

T2 - HT2 neomogen

T1 Gado: zone de hipersemnal localizate si nespecifice

Osteonecroza aseptica

lizereu in hT1, hT2 care inconjoara sechestrul

sechestrul poate prezenta un semnal normal la debut

hT1, hT2

dublu lizereu T2 - artefact de deplasare chimica

edem perinecrotic si colectie lichidiana care in absenta lizereului poate orienta spre algodistrofie

Infarct osos

T1: metafizo-diafizar - arii de fibroza si necroza cu semnal variabil ci lizereu in hiposemnal (tesut conjunctivo-vascular)

T2: zona centrala cu semnal neomogen, lizereu in hipersemnal

calcificari in hiposemnal

Infarct metafizar cu osteonecroza decondil medial - LES - T1

Reconversia maduvei galbene in maduva rosie:

anemii,

femei insarcinate,

marii fumatori,

pacienti anorexici,

in urma tratamentelor de stimulare a hematopoiezei.

este bilaterala, simetrica,

predomina la nivelul metafizelor

Cartilajele

4 tipuri de leziuni

tipul 1: anomalie de semnal intracartilaginos: edem

tipul 2: fisura care cuprinde mai putin de 50% din grosimea cartilajului

tipul 3: fisura care cuprinde mai mult de 50% din grosimea cartilajului

tipul 4: osul este nud

Sinoviala

normal nu este vizibila

sinovita: ingrosarea sinovialei:hT1, HT2, gadolinofila; sinovita infectioasa, reumatismala, tumorala

sinovita vilo-nodulara: depozite de hemosiderina sub forma de noduli in hT1 si hT2 bine vizibili in EG cu HT1 datorita unei componente hematice

osteocondromatoza sinoviala: corpi straini intraarticulara

plica sinoviala: banda fibroasa in hT1 si ht2

Sinovita vilo-nodulara

Tendoane, ligamente, capsula

hT1, hT2, negadolinofile

Muschii

izo T1, T2 cu componenta grasoasa intre fasciile musculare in HT1, HT2

Hematom intramuscular:

recent hT1, HT2

cateva zile: HT1, HT2

hematom organizat - HT2 prezentand la periferie coroana in hT2

Chist sero-hematic posttraumatic  Cicatrice fibroasa

Ruptura tendonului biceps

Ruptura completa si recenta a tendonului lui Achile

T1- tumora cu celule gigante

hT1 sau semnal intermediar

neomogena, cu zone de necroza hipointense

T2 - heterogena, cu exceptia zonelor de hemoragie centrala in H

T1postcontrast - zona periferica mai intensa, edem peritumoral

Condrom asociat unui chist anevrismal

Condrom - hT1, HT2; masa cu contururi nete, polilobate, cu calcificari. T1gado - H in inel si arcuri caracteristice

Exostoza osteogenica - osteocondrom - copil 8 ani

portiunea osoasa in hiposemnal

adesea bursita seroasa - T2

Osteom osteoid tibie 1/3 medie

Nidus cu semnal intermediat T1, HT2, cu exceptia formelor sclerozante

Scleroza periferica in hiposemnal - forme tipice, absenta daca leziunea este intraarticulara, intramedulara sau cu sediul in oasele plate

Osteosarcom

masa cu sediul metafizar, cu aspect neregulat, lobulata, invadand tesuturile moi, hT1, HT2.

tumoare relativ bine delimitata cu o capsula cu h si o zona inflamatorie si edematoasa peritumoral HT2.

Osteosarcom Osteosarcom juxtacortical tibie Condrosarcom - T2

Osteosarcom    condrosarcom Osteosarcom tibie -extensia in partile moi

Bilantul posterapeutic

diminuarea volumului tumoral

diminuarea edemului periferic

diminuarea vascularizatiei - T2 mai fiabil

HT2:

tumora reziduala

edem sau hemoragie

miozita postradica

necroza

T1Gado

necroza negadolinofila

tumora capteaza contrast

Osteosarcom juxtacortical al tibiei  Osteosarcom teleangiectatic femur

Algodistrofie

hT1, HT2, gadolinofila

uneori asocierea cu anomalii ale partilor moi si lichid intraarticular

poate afecta una sau mai multe articulatii

localizare epifizara cu extensie metafizara cu caracter migrator

anomalie de semnal in plaja fara lizereu

EXPLORAREA PRIN REZONANTA MAGNETICA A GENUNCHIULUI

IRM permite:

studiul mutiplanar al suprafetelor complexe ale genunchiului

obtinerea de imagini cu un bun contrast intre diferitele structuri anatomice

confirmarea diagnosticului clinic

pune indicatia de artroscopie

Indicatii:

patologia osteo-articulara: tumori, infectii, sinovite vilo-nodulare, osteocondromatoza.

Meniscurilor

explorarea chisturilor articulare sau periarticulare

necroze condiliene

bursite

Tehnica:

Pacient: - decubit dorsal; genunchiul in antena de suprafata in extensie; unii prefera o mica flexie de 10 grd care pune in tensiune ligament incrucisat posterior.

Genunchiul este in discreta rotatie externa de 10 grd pt a plasa lig incrucisat ant in plan sagital.

Antena: antena de suprafata, circumferentiala care permite diminuarea campului semnal/zgomot.

Secvente:

patologie osoasa: secvente sagitale; o coronala; +/- axiala

patologie meniscala: plan sagital si coronal

Achizitia 3D permite reconstructii multiplanare dupa o singura achizitie.

SE T1, T2, densitate de protoni;

Fat Sat pt a pune in evidenta edemul la nivelul spongioasei

supresia de grasime permite anularea semnalului maselor adipoase care interfera cu cele ale structurilor osoase vecine.

Substanta de contrast: patologie inflamatorie, tumorala. (Fat Sat)

Grosimea cupelor: 3-4mm

Genunchiul normal

1. Osul

corticala osoasa: hiposemnal T1, T2 omogen

la nivelul platourilor tibiale exista cateodata o ingrosare a corticalei (artefact de deplasare chimica sau volum partial pe oblicitatea platourilor)

osul spongios al epifizelor apare in izo sau hipersemnal T1 cu exceptia componentei grosoase care este repartizata uniform la nivelul genunchiului

cartilajul: iso sau hiposemnal omogen pe T1 SE; hipersemnal EG si ES T2

Grosimea cartilajului la nivelul condilului 3mm; 5-6mm la nivelul rotulei

Cartilajul articular: hT1; HT2

2. Spatiile grasoase

subrotuliene - spatiul grasos Hoffa

grasimea suprarotuliana

prefemurala

retrofemurala

HT1 SE; H sau izosemnal T2 SE

HT2 - TSE

3. Meniscurile

fibrocartilaje in hiposemnal T1 si T2 negadolinofile

forma de croisant sau "C"

forma triunghiulara cu bazaperiferica

o fata superioara concava raspunzand morfologiei condililor

o fata inferioara in raport cu platourile tibiale

Ligamentul jugal - anterior, uneste coarnele ant ale meniscurilor, in hiposemnal T1, T2

meniscurile au o vascularizatie periferica care poate fi responsabila de un semnal mai putin intens la nivelul jonctiunii capsulo-meniscale

Meniscul intern

are o morfologie in C deschis cu un corn anterior mai putin gros decat corpul care este mai putin gros decat cornul posterior. Baza meniscului este solidara cu capsulaarticulara si cu ligamentul lateral intern care cateodata are un fin lizereu grasos care le separa

Meniscul extern

forma de C mai inchis si o grasime constanta

racordul la capsula este mai lax, cu un corn posterior traversat de tendonul popliteu.

Ligamentul menisco-femural anterior se insera de la cornul posterior al meniscului extern la condilul medial.

Aproape de cornul posterior al meniscului extern, la insertia sa apare frecvent o fals aspect de fisura, cu traiect oblic spre inferior si in afara; cateodata in jos si inauntru - dg f dificil.

atasat la condilul intern prin ligamentele menisco-femural anterior - Humphrey; si posterior - Wrisberg.

la tineri si sportivi - HT1 prin degenerescenta mucoida sau foarte rar condroida

4. Ligamentul incrucisat anterior

apare in hiposemnal T1 si T2

este continuu, omogen, in partea posterioara a fetei mediale a condilului extern

are un traiect oblic - achizitie parasagitala oblica

trebuie sa fie paralel cu linia Blumensaat in extensie

cele 3 contingente de fibre nu sunt individualizate dar pot fi responsabile de un aspect striat al LIA.

5. Ligamentul incrucisat posterior

in hiposemnal T1 si T2

mai gros si mai putin omogen decat LIA

este relaxat in extensie cu convexitatea superioara; apare intins in flexie

are aspect fasciculat cu 2 ligamente accesorii si inconstante: ligamentul incrucisat posterior al al genunchiului - Humphrey si ligamentul menisco-femural posterior - Wrisberg

6. Ligamentele laterale

hiposemnal T1, T2

Lig. Lat intern prezinta 2 planuri cateodata disociate printr-un lizereu grasos care permite o mai buna individualizare a componentei superficiale si componentei profunde

Ligamentul lateral extern este mai distantat de capsula si mai gros.

7. Aparatul extensor

este alcatuit din tendonul cvadricipital si tendonul patelar care apar in hiposemnat T1 si T2, omogene cu exceptia hipersemnalului care poate da artefacte printr-un fenomen de unghi magic la nivelul fibrelor orientate la 55grd in raport cu campul.

se evidentiaza pe secventele axiale si sagitale

PATOLOGIE

1. Meniscurile

A. Ruptura meniscala

IRM permite determinarea extensiei leziunii, aprecierea tipului de leziune si detectarea anomaliilor asociate rupturii meniscale

Secvente: T2; densitate de protoni; T2 cu saturatie de grasime

T2 EG (1Tesla) sunt foarte sensibile pentru detectarea leziunilor

Anomalii morfologice

amputatie, imagine de langheta sau imagine maner de galeata

Anomalii de semnal - sunt clasate in 4 grade

grd 1- hipersemnal nodular intramenical care nu atinge suprafetele meniiscale; este vorba de degenerescenta meniscala

grd 2 - hipersemnale liniare care nu ating suprafata articulara; corespund leziunilor degenerative mixoide sau condroide.

grd 3 - hipersemnal care atinge una sau doua suprafete articulare; grad 3 este in favoarea unei rupturi meniscale.

grd IV - fragmentatie si/sau dezinsertie capsulara cu eventuala luxatie

Forme particulare:

leziune in ansa de galeata cu un fragment care poate fi luxat sau nu in santul intercondilian. Luxatia in santulintercondilian este responsabila de aspectul dublu al LIP pe cupele sagitale. Fragmentul luxat in sant este bine vizibil pe cupele coronale in hiposemnal T1 si T2 in continuitate cu cornul posterior si/sau cornul anterior. Fragmentul poate fi luxat partial si este responsabil de o imagine de menisc cu cu marginea libera mai lunga.

dezinsertie menisco-capsulara - este un diagnostic dificil. Nu exista semne tipice in afara de deplasarea cu mai mult de 5mm a bazei meniscului in raport cu rebordul posterior al platoului tibial si in raport cu capsula.

meniscul operat - exista o imagine in hipersemnal care poate fi foarte bine data de o cicatrice fibroasa post operatorie si nu de o fisura recidiva

Cauze de falsa imagine de ruptura

artefact de unghi magic, de troncatura, de repliere, de miscare - hipersemnal

hipersemnalul periferic al vascularizatiei meniscale

acolarea ligamentului jugal la coarnele anterioare

acolarea ligamentelor menisco-femurale la cornul posterior al meniscului extern

aerul intraarticular

Rezultate fals negative

plan paralel cu leziunea si care printr-un fenomen de volum partial cu restul meniscului sanatos face invizibila leziunea.

Este necesara efectuarea a 2planuri ortogonale.

tendonul popliteu care trece la nivelul cornului posterior este responsabil de o analiza dificila a semnalului meniscal.

B. Meniscul degenerativ

exista 2 tipuri de degenerescenta meniscala: condroida si mixoida. Sunt asimptomatice si responsabile de anomalii de semnal de grd 1 si 2. Intereseaza 30/ din meniscuri si cresc cu varsta.

C. Meniscul displazic

apare in 5% din cazuri

afecteaza mai frecvent meniscul extern

este o anomalie morfologica care poate merge de la un simplu megacorn la meniscul discoid

sunt frecvent acompaniate de anomalii de semnal intrameniscal

prezinta mai frecvent ruptura decat meniscul normal

D. Chistele meniscale

chistele externe sunt mai frecvente decat cele interne

apar rotunde sau ovalare in contact cu marginea periferica a meniscului, cel mai frecvent in contact cu o ruptura orizontala

apare in hiposemnal T1 si hipersemnal T2 in raport cu continutul proteic

chistele meniscale externe sunt mai frecvent anterioare, se prelungesc la nivelul grasimii Hoffa, intre bandeleta ilio-tibiala si LLE

au cel mai frecvent talie mica

chistele meniscale interne sunt mai voluminoase decat cele posterioare si lenticulare

2. LIA (Ligamentul incrucisat anterior)

Tehnica

pacient in decubit dorsal cu piciorul in rotatie externa de la 10 la 15 grd pt a plasa LIA in plan sagital

in T2 fibrele LIA apar in hiposemnal fiind bine diferentiate de hipersemnalul sinovialei sau al lichidului care prin efectul de volum partial poate simula pe cupele sagitale un hipersemnal intraligamentar.

T2, densitate de protoni

EG 3D cu reconstructii in axul ligamentului

Semnele rupturii LIA

disparitia LIA

pierderea continuitatii LIA

semnul rascroiturii vide in cupele coronale

unghi intre partea proximala a LIA si linia Blumensaat superior la 20grd sau unghiul intre LIA si platoul tibial inferior la 45grd

deformarea LIA sub forma tumefactiei, sinuozitati

Semne evocatoare de ruptura:

semnul sertarului anterior: distanta intre marginile posterioare ale condilului lateral si platoului tibial lateral superior a 7mm; descoperirea cornului posterior al meniscului lateral tangent la marginea posterioara a condilului trecand prin cornul posterior al meniscului; LIP vizibil pe o cupa coronala

leziuni osoase - fractura Segond; anomalie de semnal a osului subcondral al platoului tibial lateral sau medial, al condilulu femural lateral

3. LIP (Ligamentul incrucisat posterior)

IRM examen de ales

tehnica la fel cu cea a LIA

Diagnostic: prezenta unui hipersemnal in interiorul unei solutii de continuitate in hiposemnal a ligcare apare relaxat.

Un epansament intraarticular poate apare.

4. Lig laterale

Ligamentul lateral intern

In stadiul acut: elongatie ligamentara; ruptura partiala; ruptura totala

elongatie ligamentara - lig de morfologie normala, asociat cu tumefactii si anomalii de semnal ale partilor moi vecine corespunzand edemului si/sau hemoragiei subcutanate.

ruptura partiala - disocierea celordoua planuri superficiale si profunde - edem in hipersemnal T2 si hiposemnal T1

rupturi complete - discontinutati ale fibrelor ligamentare separate prin edem, tumefactia partilor moi in hiposemnal T1, hipersemnal T2. Adesea aceasta ruptura se asociaza cu colectie articulara si leziune meniscala de dezinsertie; contuzii osoase in HT2, hT1 lanivelul compartimentului extern - valgus force

LLE

elongatii; rupturi partiale si totale

semne dg: solutie de continuitate ligamentara: edem, tumefactia partilor moi in stadiul acut

contuzii, edem medular mai frecvent la nivelul insertiei distale peroniere

contuzii osoase la nivelul compartimentul intern -varus force

5. Aparatul extensor

discontinuitati fibrilare

anomalii de semnal sub forma HT2 intratendinoase

rolul RM: dg ruptura partiala, tendinita; ruptura totala este dg clinic

ruptura partiala - pierdereacontinuitatii fibrilare, distensia ligamentara cu neregularitati ale tendonului; ingrosare tendinoasa datorita hematomului in HT2, T1

rupturile apar in HT2 mai intens decat tendinitele

tendinitele cronice - ingrosare adesea fusiforma a tendonului cu HT1, T2 asociate cateodata cu calcificari - fara semnal in toate ponderatiile

tendinite in faza acuta - anomalie de semnal intratendinos fara anomalie morfologica a tendonului; se asociaza cateodata cu bursita prerotuliana sau pretibiala

6. Cartilajele

RM permite:

o  bilantul gravitatii leziunilor cartilaginoase

o  detectarea leziunilor asociate

o  de a decide un tratament condroprotector

Secvente: EG Fat sat si SE Fat sat

Se disting 5 tipuri de leziuni:

o  grd 0 - cartilaj normal

o  grd I - corespunde edemului - Hsemnal intracartilaginos si/sau marirea grosimii cartilajului

o  grd II - fisuri superficiale in mai putin de 50% din grosimea cartilajului

o  grd III - fisuri in mai mult de 50% fara atingerea osului subcondral

o  grd IV - avulsie cartilaginoasa cu sau fara afectarea osului subcondral- usor de evidentiat RM datorita anomaliilor de semnal ale osului subcondral

7. Sinovitele vilonodulare pigmentate

RM - examenul de referinta; permite diferentierea formelor nodulare de formele difuze

SE T1,T2 , Gado pt diferentierea intre colectia intraarticulara si inflamatia sinoviala

EG T2 - depozite de hemosiderina care apar in asemnal franc

ingrosarea plurifocala, neregulata, polipoida asinovialei care apare in hT1 si T2 (depozit de hemosiderina) in interiorul sinovialei in HT2 si hT1, intens gadolinofila

adesea exista o colectie intraarticulara

nodulii de hemosiderina nu sunt patognomonici; apar in osteocondromatoza, hemangioame

8. Osteocondromatoza sinoviala

permite punerea in evidenta a corpilor straini in isosemnal T1, T2 corespunzand condromului necalcificat; se pot asocia corpi straini in hT1, T2 corespunzand osteocondroamelor care pot avea un centru de intensitate grasoasa.

sinoviala apare ingrosata in fazaacuta, apoi revine la normal in faza cronica

9. Sarcomul sinovialei

masa in hT1 si HT2, intens gadolinofila

poate mima un chist sinovial in absenta administrarii substantei de contrast

10. Contuziile osoase

SE T1, SE T2, Gado Fat sat

zona de fractura in hT1, T2, negadolinofila, cu aspect liniar

edemul in hT1, HT2, intens gadolinofil

in stadiul acut hemoragia intramedulara -hT1, HT2, iar in final hT2

11. Osteomielita si osteoartrita

edem medular in hT1, HT2, intens gadolinofil asociat cu edem al partilor moi tumefiate in hT1, HT2

imagini de abces - HT2 intens cu un lizereu periferic in hiposemnal corespunzand sclerozei osoase si putand capta contrast periferic - proces activ in curs