Kinetoterapia in arteriopatiile periferice

KINETOTERAPIA IN ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Circulatia la nivelul extremitatilor (membre superioare si inferioare) prezinta unele particularitati fata de circulatia sistemica, deoarece se disting o circulatie cutanata si o circulatie musculara, reglate in mod diferit, in functie de rolul fiecareia.

Controlul circulatiei cutanate, a carei principala functie este de a asigura schimburile termice, este diferita de cel al circulatiei musculare. La pacientii cu arteriopatie obliteranta, cresterea debitului intr-unul dintre aceste sectoare se face, de obicei, in detrimentul celuilalt. Astfel, obtinerea unei vasodilatatii cutanate poate agrava ischemia musculara, in timp ce efectuarea de exercitii musculare in conditii de confort termic o poate ameliora.

Ateroscleroza oblizeranta reprezinta 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominala, iliaca, femurala si poplitee.

Ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare se caracterizeaza prin leziuni aterosclerotice difuze in peretele trunchiurilor arteriale mari si mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercursiuni hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este de bun augur augur deoarece permite circulatiei colaterale sa devieze curentul sanguin si sa satisfaca, intr-o masura mai mare sau mai mica necesitatile de irigare in teritoriile situate distal fata de segmentul arterial stenozat.

DE obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai in timpul efortului fizic. In repaus, debitul circulator in teritoriul muscular eferent este satisfacator. In muschiul scheletic exista o retsea capilara care, in mod normal, se deschide numai atunci cand necesitatile metabolice au crescut, datorita efortului fizic. Se crede ca in membrele inferioare in care sunt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare sunt deschise in permanenta si reusesc sa asigure necesitatile de irigatie in repaus. In timpul mersului, apare claudicatia intermitenta in musculatura care se afla distal fata de zona stenozata si depune cel mai mare efort, de obicei, musculatura gambei.

Atunci cand stenoza intereseaza 85 - 95% din lumenul vasului, apare scaderea fluxului sanguin si a presiunii arteriale. In timpul contractiei musculare, se intampla ca tensiunea muschiului sa depaseasca presiunea de perfuzie si atunci fluxul sanguin este complet blocat. De obicei durerea apare dupa o anumita cantitate de efort si dispare la repaus.

Circulatia colaterala

In arteriopatia obstructiva, vasele colaterale care se deschid dau tesuturilor posibilitatea sa supravietuiasca. O parte din colaterale sunt prezente si intra in actiune imediat iar altele se formeaza cu timpul. Importanta lor estedovedita clinic prin faptul ca simptomele subiective nu apar in repaus atunci cand exista stenoza aorto-iliaca sau la nivelul arterei femurale superficiale. Totusi aceste simptome pot sa apara atunci cand alaturi de stenoza femuralei superficiale, apare stenozarea si pe femurala profunda, care, de obicei, este indemna. In primul caz, irigarea teritoriului aferent vasului stenozat se face prin colaterale care pornesc din femurala profunda. In cel de al doilea caz, acest fenomen compensator nu mai este posibil si apar simptomele ischemice in repaus.

Fluxul sanguin colateral poate fi influentat de valorile tensiunii arteriale si de rezistenta periferica, in timp ce vasele colaterale se pot comporta ca tuburi pasive. Cresterea fluxului colateral in efort se poate datora cresterii tensiunii arteriale si scaderii rezistentei periferice in urma vasodilatatiei. Unele cercetari au aratat ca, alaturi de aceste posibilitati de influentare indirecta a colateralelor, este prezenta insa si dilatatia sau contractia lor activa.

Efectele antrenamentului fizic in ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare

In mod constant se relateaza prelungirea considerabila a duratei efortului pana la producerea claudicatiei. Este de asteptat caantrenamentul fizic sa contribuie la dezvoltarea circulatiei colaterale in teritoriile cu circulatie deficitara, stimuland-o prin doua mecanisme, si anume:

1. Cresterea presiunii de perfuzie in timpul exercitiilor fizice;

2. Marirea dozata a hipoxiei in musculatura ischemiata, prin contractii musculare de intensitate si durata corespunzatoare.

Larsen (1966) care gaseste la arteritici, dupa un antrenament fizic de 6 luni cresterea cu 300% a timpului de mers pana la aparitia claudicatiei, considera ca acest rezultat se poate datora urmatorilor trei factori:

1. imbunatatirea economiei actului motor;

2. o usoara crestere a debitului circulator datorita dezvoltarii colateralelor;

3. cresterea coeficientului de utilizare a oxigenului in musculatura antrenata.

Ultimul efect se obtine prin faptul ca marirea densitatii capilarelor face ca distributia fluxului sangvin disponibil catre celulele muschiului antrenat sa fie mai adecvata. De asemenea, cresterea numarului de mitocondrii si cresterea activitatii enzimelor oxidative in celulele muschiului antrenat duce la marirea posibilitatilor de utilizare a oxigenului.

Metodica antrenamentului fizic in ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare

Metodica exercitiilor fizice in ateroscleroza obliteranta se bazeaza pe posibilitatile acestora de a imbunatati irigarea tesuturilor deficitare prin marirea vitezei si presiunii de perfuzie si marirea dozata a hipoxiei in teritoriile ischemiate. Este de asteptat ca aceste modificari sa duca prin repetarea sistematica a exercitiilor fizice in cadrul programului de antrenament, la dezvoltarea circulatiei colaterale. DE asemenea, exercitiile fizice maresc capacitatea de utilizare a oxigenului in muschii antrenati.

Trebuie avute in vedere si efectele favorabile ale antrenamentului fizic asupra fondului pe care evolueaza arterita obliteranta a membrelor inferioare, respectiv ateroscleroza si diabetul. Inaintea stabilirii unui program de antrenament se impune efectuarea unui bilant al bolnavului cu afectare arteriala.

Anamneza si examenul clinic pot incadra afectiunea intr-unul din cele 4 stadii, de la parestezii la efort si claudicatia intermitenta la necroza si gangrena. Exploatarile functiuonale sunt insa cele care cuantifica gradul afectarii arteriale. Se utilizeaza "proba mersului". Mersul poate fi explorat fie pe teren plat gradat, fie pe covor rulant. Distanta parcursa poate fi sau nu limitata.

Masurarea presiunilor de perfuzie segmentara: presiunea de repaus masurata la nivelul membrelor inferioare este in mod normal mai ridicata decat cea a membrelor superioare, crescand sau ramanand cel putin neschimbata la efort. Scaderea ei la efort (cu peste 50%) si durata de peste 5 minute a timpului de recuperare (revenire) sunt indici de gravitate privind leziunile obstructive.

Tehnici si metode de recuperare

1. Metode pasive

Masuri de protectie cutanata - importante in mod deosebit deoarece ele au ca obiectiv prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceratie si infectile de la nivelul piciorului, de asemenea ischemia. Consta din:

- purtarea de pantofi din piele supla, care sa nu stranga degetele de le picior;

- mentinerea picioarelor in caldura (sosete de lana moale);

- spalatul zilnic, apoi uscarea atenta a picioarelor;

- este de dorit a se incredinta pedichiuristului ingrijirea si taierea unghiilor, cu atat mai mult daca exista diabet.

Masajul - poate fi efectuat in sensul circulatiei arteriale sau circulatiei venoase dar eficacitatea manevrelor de masaj este limitata. De preferat efleurajul superficial reflex, presiuni alunecatoare profunde, petrisaj.

Gimnastica de postura - consta in metoda Bürger: din decubit dorsal se ridica membrele inferioare la 45s si se mentin sprijinite un timp inferior aceluia care produce paloarea interna a piciorului sau aparitia durerii (de obicei 1 - 3 minute). Se trece apoi in pozitie asezat la marginea patului cu gambele atarnate, acelasi timp ca si in prima pozitie si se incheie in decubit dorsal un timp dublu. Acest ciclu se repeta de 4 - 6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi.

O metoda care actioneaza in mod asemanator gimnasticii Bürger este patul oscilant.

Se constata cresterea presiunii partiale a oxigenulu, in sangele arterial cu 31% si cresterea temperaturii cutanate la degetele de le picioarele ischemice cu 1,24s - 2,08s dupa inclinarea de 20s pe pat oscilant, mentinuta 2 - 5 minute.

Metode fizice

- termoterapia - serveste formelor mai putin evoluate; bai calde zilnice (25 - 28s), lampa de infrarosu, unde scurte, parafina. Nu se aplica pe zonele ischemice ci numai pe zonele reflexe (termoterapie reflexa) de exemplu plex lombar sau plex hipogastric. Prin scaderea tonusului vasoconstrictor simpatic, circulatia cutanata creste si primul efect este incalzirea membrelor. Incalzirea de mai lunga durata determina cresterea metabolismului muscular si are in consecinta un efect negativ. Durata bailor este de aproximativ 30 - 45 minute;

- mecanoterapia - face apel la aparatele pneumatice care cresc forta undei sistolice arteriale (tipul Syrecardon) sau failiteaza returul venos (sistem de presiune si depresiune ritmica - tip vascular);

- hidroterapia la 30s C permite o solicitare globala a membrului prin miscari de contrarezistenta, in conditii de echilibru termic.

2. Metode active:

Mersul - exercitiul fizic produce cert cresterea fluxului sanguin in musculatura scheletica - mersul in etape sau mersul codificat. Efectuat ca proba functionala pe teren gradat sau covor rulant, utilizat ca antrenament, are un dublu aspect calitativ si cantitativ.

Este important a se corija tulburarile de mers (atitudine antalgica, obiceiuri vechi) care solicita insuficient muschii subiacenti obstructiei si din contra mai mult muschii sanatosi supraiacenti.

Arteriopatul trebuie sa "atace" pasul cu calciiul (talonul) si sa-l termine cu varful piciorului, pentru a solicita muschii distali. Eschivarea pasului pe gamba in care predomina ischemia permite un mers mai economic pe plan energetic. Mersul va fi limitat la 70% din posibilitatile perimetrului, determinat din saptamana in saptamana, recomandat fiind zilnic sau de 3 - 5 ori pe saptamana.

Gimnastica specifica - contractiile analitice de tip "intermediar" avand ca scop ameliorarea oxigenarii locale, executate cu intensitate moderata, cu durata de 5 - 10 secunde intre ele.

Atunci cand este prezenta o stenoza la nivelul femuralei superficiale, contractia cvadricepsului (in amonte fata de leziune) poate sa produca o crestere a vitezei fluxului sanguin la nivelul stenozei, insotota de cresterea debitului in gamba. Relaxarea cvadricepsului produce vasodilatatie la nivelul sau si poate realiza un "furt sanguin" in detrimentul gambei (este insa de scurta durata si fara importanta). Aceste contractii vor avea o durata relativ lunga, urmata de o pauza de relaxare cu o durata cel putin la fel de mare.

In obstructia arteriala completa, contractia cvadricepsului poate comprima caile vasculare de suplinire a traiectului obstruat si sa reduca fluxul in gamba. In aceste cazuri se recomanda contrectii de durata scurta dar de intensitate mare, pentru a putea obtine o vasodilatatie importanta in perioada de relaxare.

In ce priveste contractia musculaturii gambei (in aval de leziune) stimuleaza fluxul sanguin daca este executata cu o durata si un timp de relaxare dozate in asa fel incat sa nu produca aparitia durerii musculare. Atunci cand exista leziuni trofice, este recomandabil ca intensitatea contractiilor sa fie mica, pentru a nu creea "furt sanguin" important in teritoriile cu leziuni trofice, prin vasodilatatia produsa in musculatura activa.

Deci, exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care sunt localizate obliterarile. Sunt executate dupa un ritm dat si repetate de doua ori pe zi dupa o incalzire prealabila de 10 minute.

- obliterarile inalte (artera iliaca): sunt solicitati muschii bazinului si coapsei, prin miscari de tripla flexie (numarul miscarilor este limitat la 70% din cel tolerat);

- obliterarile mijlocii (artera femurala si poplitee): sunt solicitati muschii gambelor prin miscari de ridicare pe varful picioarelor;

- obliterarile distale: sunt solicitati muschii scurti ai piciorului prin ridicari - deplasari pe degetele picioarelor (salt lateral) sau miscari de rulare a unui tub (baston) sub picioare.

Ergoterapia - antrenamentul progresiv la efort pe bicicleta ergometrica (25W, 5 - 10 minute pe zi, 50 W 5 - 10 - 15 minute in zilele urmatoare) important mai ales in leziuni obstructive inalte. Unele activitati de ergoterapie (olarit, tamplarit) permit atingerea acelorasi obiective in mod diferit.

Exercitii musculare globale - conduc la marirea debitului cardiac si tensiunii arteriale, deci la marirea presiunii de perfuzie la nivelul segmentelor arteriale stenozate. Cuprind:

1. Kinetoterapia respiratorie - comporta miscari abdominale si diafragmatice avand ca scop ameliorarea hematozei si facilitarea intoarcerii venoase;

2. Exercitii fizice globale - trebuie sa fie nedureroase, facand apel la toate felurile de mijloace.

Exercitiile pot fi executate cu grupele musculare ale membrelor infwerioare (mers, alergare, bicicleta) si/ sau cu grupe musculare ale membrelor superioare si trunchiului. Exercitiile executate cu membrele inferioare au drept rezultat, pe langa marirea debitului cardiac si tensiunii arteriale, realizarea unei cresteri a necesitatii de oxigen si a unei vasodilatatii importante in musculatura activa. Astfel de exercitii executate timp indelungat (20 - 60 minute) au, la o mare parte dintre bolnavi, efecte din cele mai importante asupra cresterii debitului circulator, asupra dezvoltarii circulatiei colaterale si maririi coeficientului de utilizare a oxigenului in musculatura tributara trunchiurilor arteriale stenozate. Se pot executa continuu sau sub forma "antrenamentului cu intervale".

Pentru bolnavii care nu tolereaza astfel de exercitii in doza corespunzatoare, sunt recomandate exercitiile cu rezistenta dozata (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare si trunchiului, care sa produca o crestere importanta a debitului cardiac, fara a mari insa necesitatea de oxigen la nivelul musculaturii ischemiate.

Exercitiile fizice sunt recomandate in stadiile I si II ale ateroscerozei obliterante periferice, cand sunt prezente parestezii la efort sau claudicatie intermitenta dupa o distanta de mers de peste 300 m. In stadiile avansate cu dureri in repaus se recomanda numai gimnastica Bürger si exercitii analitice usoare.

3. Activitati sportive: ca de exemplu bicicleta ergometrica, jocul cu mingea etc.

Masuri de prevenire secundara

- suprimarea fumatului, obiceiuri dietetice corecte reducand aportul de glucide si lipide,

- scaderea ponderala si efectuarea unui program ocupational, evitandu-se sedentarismul.

Metodologia recuperarii

Depinde de sediul obstructiei. Arteriopatiile proximale includ cazurile de obstructie a trunchiurilor mari si mijlocii: arteriopatiile arterosclerotice.

Stadiul I:

- masuri de prevenire primara si secundara a factorilor de risc - sunt primordiale;

- stabilirea unui program de mers (1 ora in fiecare zi), activitati sportive (bicicleta);

- lupta contra sedentarismului.

Stadiul II: - contituie indicatia de electie a recuperarii

- intrespitalicesc 2 - 3 saptamani - pentru realizarea unui bilant medical si functional complet necesar alcatuirii unui program de reeducare, invatarea unor exercitii de gimnastica si antrenament la mers, asigurarea unei educatii dietetice, terapeutice si practice corecte;

- supraveghere regulata, lunara, in special pentru efectuarea testelor functionale care permit aprecierea progreselor si modificarea programului cand este necesar;

- dupa stabilizare, supraveghere bianuala, programul de intretinere fiind deja prescris, apropiat celui stabilit in stadiul I.

Stadiul III: - obiectivele si mijloacele sunt limitate, constand din:

- masuri de protectie cutanata (masaj, tehnici de vasodilatatie cutanata, prudenta);

- contractii izotonice: contrarezistenta pentru favorizarea vasodilatatiei si evitarea atrofiei musculare;

kinetoterapia membrului opus, atletizarea muschilor, kinetoterapia respiratorie.

Arteriopatiile membrelor superioare

Obstructiile arteriale ale membrelor superioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare si cele coronariene, apar la subiectii cu boli metabolice (dislipidemie).

Reeducarea are la baza aceleasi principii si face apel la aceleasi tehnici. Se va face antrenament prin activitati de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinata (cicloergometru de brate). Sunt utile exercitiile de ridicare / coborare a bratelor, contractii ale diferitelor grupe nusculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex: gantere).

Arteriopatiile distale

Includ arteriopatia diabetica si boala Bürger. Arteriopatiile diabetice intereseaza in mod special patul vascular distal (microangiopatie) dar pot atinge in egala masura trunchiurile mari (macroangiopatie).

Utilizarea de proteze plantare (logette, incluzii din spuma de latex) poate preveni sau trata unele complicatii.

Atingerea distala limiteaza considerabil eficacitatea tratamentului la mers, mai ales in caz de leziune asociata a marilor trunchiuri. Aceleasi remarci sunt valabile si pentru boala Bürger, unde circulatia de intoarcere este in plus impiedicata printr-o atingere venoasa.

Concluzii:

- beneficiul principal - cresterea cu aproximativ 60% a perimetrului de mers;

- in stenozele medii (obstructia femuralei superficiale) rezultatele sunt mai bune decat in obstructiile inalte sau joase;

- reeducarea arteriopatiilor reprezinta o terapie complementara alaturi de alte tratamente, in special chirurgicale;

- agravarea performantei in cursul sau dupa reeducare poate marca fie un efort prea important, fie o evolutie a bolii, ceea ce impune o revizuire a programului;

- in obstructiile inalte, reeducarea trebuie sa urmeze interventiei chirurgicale;

- in obstructiile joase, unde chirurgia este cel mai adesea ineficace, kinetoterapia este indispensabila, in ciuda rezultatelor limitate.