Leziunile si moartea prin temperaturi inalte

LEZIUNILE SI MOARTEA PRIN TEMPERATURI INALTE

Efectele temperaturii inalte asupra organismului pot fi generale, producand hipertermia si locale, determinand aparitia arsurilor.

Hipertermia

Hipertermia cuprinde totalitatea modificarilor patologice consecutive actiunii temperaturii inalte asupra intregului organism.

In situatia cresterii temperaturii mediului ambiant intra in actiune mecanismele adaptative constand pe de o parte in intensificarea termolizei realizata prin vasodilatatie cutanata si hipersecretie sudorala, iar pe de alta parte prin reducerea termogenezei realizata in principal prin diminuarea proceselor metabolice. Cand aceste mecanisme sunt depasite, pierderea de caldura devine inferioara caldurii acumulate instalandu-se sindromul hipertermic.

In majoritatea cazurilor hipertermia apare ca un accident, indeosebi in conditii industriale, la persoane care lucreaza in spatii supraincalzite. Hipertermia este favorizata de umiditatea crescuta a aerului, atmosfera inchisa, lipsita de curenti de aer, imbracamintea calda, starea de oboseala, consumul de alcool si diferite boli organice.

Manifestari clinice. In formele usoare de hipertermie tabloul clinic se caracterizeaza prin facies vultuos, greturi, varsaturi, iritabilitate, scaderea atentiei, lipotimii, scaderea tensiunii arteriale si semne de deshidratare. In forme grave se instaleaza socul caloric care poate duce la moarte. Se caracterizeaza in principal prin cianoza, extremitati reci, dispnee intensa, respiratie Cheyne-Stokes, puls filiform, prabusirea tensiunii arteriale. Cand temperatura corporala depaseste 42⁰C se instaleaza coma si este posibila moartea.

Modificarile anatomopatologice in mortile prin hipertermie se caracterizeaza prin rigiditate cadaverica precoce, racirea tardiva a cadavrului, staza viscerala marcata si focare hemoragice in special meningo-cerebrale, suprarenaliene si pulmonare.

Arsurile

Arsurile pot fi produse de agenti termici variati: flacara, gaze incandescente, vapori supraincalziti, corpuri solide supraincalzite sau incandescente, lichide fierbinti, metale topite.

Morfologie Dupa gravitatea leziunilor si aspectul morfologic se disting 4 grade de arsuri.

Arsuri de gradul I - eritemul - se caracterizeaza prin aparitia unui eritem cu tumefactie si durere locala. Dispar in circa doua zile, fara cicatrici. Pot deveni mortale cand intereseaza 2/3 din suprafata corporala. Arsurile de gradul I dispar la cadavru.

Arsuri de gradul II - flictene - se caracterizeaza prin aparitia de vezicule, bule, flictene ce contin un lichid sero-citrin bogat in leucocite, proteine si fibrina, cu reactia Rivalta pozitiva. Reactia Rivalta pozitiva constituie un element care atesta caracterul vital al arsurii. Se vindeca in 1-2 saptamani, fara cicatrici, adesea cu o usoara pigmentatie locala. Pot deveni mortale cand intereseaza 1/2 din suprafata corporala. Pe cadavru trebuie diferentiate de flictenele de putrefactie care au reactia Rivalta negativa .

Arsuri de gradul III - escare - se caracterizeaza prin necroze tegumentare, urmate de escare. Complicatiile septice sunt frecvente. Vindecarea se face lent, cu aparitia de cicatrici adesea cu aspect cheloid. Pot deveni mortale cand intereseaza 1/3 din suprafata corporala.

Arsuri de gradul IV - carbonizarea - sunt arsuri profunde, cu distrugerea tesuturilor moi, putand merge pana la calcinarea oaselor. Tesuturile carbonizate sunt dure prezentand fisuri adanci cu infiltrate sanguine marginale. Prin coagularea proteinelor musculare se produce o retractie a musculaturii membrelor, cadavrul luand o pozitie caracteristica de 'boxer'. In carbonizare, prin distructia tisulara extinsa si deshidratare se reduce mult greutatea segmentului afectat si a cadavrului. Cand sursa calorica este puternica si actioneaza timp indelungat se poate ajunge la o distructie totala, dintii si oasele fiind ultimele care se distrug. Prin incinerarea totala a cadavrului unui adult raman circa 6 Kg de cenusa.

Tanatogeneza. Cele mai frecvente cauze de deces in arsuri sunt socul combustional, socul toxic si complicatiile septice.

Socul combustional evolueaza in mai multe etape. Imediat dupa arsuri se instaleaza socul primar. Socul primar este de tip neuroalgic determinat de inhibitia centrilor nervosi sub actiunea stimulilor nociceptivi plecati de la exteroceptorii din pielea lezata. Experimental si clinic socul poate fi evitat sau atenuat prin anestezie. Socul primar parcurge doua faze:

faza compensata (erectila), caracterizata prin agitatie si cresterea tensiunii arteriale;

faza decompensata, cu stare de prostratie sau coma, puls slab, filiform, scaderea tensiunii arteriale, hiporeflexie.

Socul primar dureaza circa 2-3 ore fiind urmat de socul secundar (plasmatic). Aceasta etapa este consecinta pierderii de plasma cu reducerea volumului sanguin (soc hipovolemic).

La 5-6 zile dupa producerea arsurilor, prin resorbtia unor substante toxice de la nivelul suprafetelor arse se instaleaza un sindrom toxic, caracterizat prin febra, varsaturi, diaree, cefalee, stupoare, tahicardie, hipotensiune arteriala si fenomene de insuficienta hepato-renala.

Evolutia arsurilor poate fi agravata de complicatiile septice care pot duce la deces prin soc toxico-septic.

Modificari anatomopatologice. Modificarile anatomopatologice in mortile prin arsuri variaza in functie de faza de evolutie in care se instaleaza decesul si de intensitatea si intinderea arsurilor. La examenul extern se constata prezenta arsurilor de diferite grade. Modificarile interne depind de durata supravietuirii. Se pot constata staza viscerala generalizata, edem cerebral pronuntat, focare hemoragice in special meningo-cerebrale si pulmonare, modificari distrofice hepatice, miocardice, renale, ulceratii gastro-duodenale (ulcere Curling), rinichi de soc.

Expertiza medico-legala Expertiza medico-legala in decesele prin arsuri trebuie sa elucideze urmatoarele aspecte:

Stabilirea diagnosticului pozitiv de arsura care se bazeaza pe aspectul morfologic al leziunilor.

Stabilirea tipului de agent termic care a produs arsurile: lichide fierbinti, flacari, corpuri incandescente, etc. Lichidele fierbinti produc de obicei arsuri descendente, fara arderea parului, dar uneori cu caderea acestuia. Flacara produce arsuri cu mers ascendent, cu arderea parului si depozite de funingine si fum. Contactul cu corpuri incandescente determina arsuri limitate dar profunde si grave.

Caracterul vital al arsurilor. Expertiza medico-legala va stabili daca arsurile s-au produs in timpul vietii sau dupa moarte. Principalele elemente care demonstreaza caracterul vital al arsurilor sunt urmatoarele:

continutul bogat in leucocite si fibrina al lichidului din flictene (care confera reactia Rivalta pozitiva);

prezenta reactiei inflamatorii la nivelul escarelor;

depozite de fum si funingine in caile respiratorii;

prezenta carboxihemoglobinei in sange, care este o dovada certa ca victima a respirat in focarul de incendiu.

Stabilirea cauzei mortii. Expertiza va stabili daca moartea este consecinta socului combustional, socului toxic sau complicatiilor septice.

In carbonizarile extinse se pune problema identificarii cadavrului, care se poate face cu ajutorul danturii, firelor de par nearse, resturilor scheletice, a unor obiecte metalice, amprenta genetica.

Sub aspect judiciar moartea prin arsuri este de obicei accidentala (accidente casnice, de munca), intalnindu-se mai frecvent la copii, epileptici, persoane in stare de ebrietate. Sinuciderile sunt rare si se realizeaza prin aprinderea substantelor inflamabile aruncate pe corp. Omorul este foarte rar. Uneori se intalneste disimularea omorului prin arderea cadavrului suprimat prin alte mijloace. In aceasta situatie, lipsa caracterului vital al arsurilor, depistarea unor leziuni traumatice si examenul toxicologic vor elucida cazul.