Proteze pe implanturi

PROTEZE PE IMPLANTURI

INFORMATII DIAGNOSTICE

Analiza clinica a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie inclus in trecutul sau dentar, medical si chirurgical. Varsta nu pare sa fie un factor de luat in considerare pentru succesul implanturilor dentare.

Examenul radiografic

-tehnice intra-orale, panoramice si tomografice,

Algoritm terapeutic specific

TEHNICI DE AMPRENTARE IN CADRUL REABILITARII IMPLANTO-PROTETICE

Aproape toate sistemele moderne de implante ofera dispozitive de amprentare si transfer. in functie de sistemul utilizat difera si tehnica de amprentare respectiv posibilitatile de transfer a situatiei clinice pe modelul de lucru. in protetica implantologica au devenit uzuale urmatoarele tehnici de amprentare:

amprenta directa, cand pe model este redata direct situatia implantului sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer insurubat, fix care dupa amprentare se indeparteaza odata cu amprenta;

amprenta indirecta, cand modelul reda situatia stalpului protetic al implantului sau situatia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capa sau stalp de amprentare fixat in prealabil pe implant;

amprenta conventionala a stalpului protetic definitiv.

Tehnica indirecta

Tehnica de amprentare indirecta necesita dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataseaza pe stalpul implantului (de exemplu surub Bauer, surub Bicortical). Alte sisteme de implant ofera un stalp de amprentare si transfer care se insurubeaza.

Caracteristicile metodei indirecte

dispozitivul de amprentare insurubat in implant ramane la locul lui, pe campul protetic in momentul indepartarii amprentei

Cand se foloseste o capa de transfer, aceasta ramane in amprenta. Dupa indepartarea amprentei din cavitatea bucala se desurubeaza dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataseaza la stalpul analog si se repune in amprenta. in cazul folosirii unei cape care a ramas fixata in amprenta se introduce stalpul analog in capa.

se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individuala realizata pe modelul de studiu sau preliminar.

materialul de amprenta trebuie sa fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)

Manipularea ansamblului stalp-dispozitiv se va face cu precautie pentru evitarea eventualelor deformari. Dezinfectarea amprentei se efectueaza obligatoriu inaintea repozitionarii ansamblului stalp analog-dispozitiv de transfer in portamprenta. Turnarea modelului este de asemenea dictata de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate in acest scop sunt identice cu cele utilizate in tehnica directa.

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

este asemanatoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stalpul implantului - cand se folosesc cape - si dispozitivul de transfer raman pe loc);

prezinta posibilitatea verificarii la vedere a repozitionarii ansamblului DTI-stalp analog(47,72,106).

Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

tehnica nu se aplica in cazul implantelor cu diferente de paralelism mari;

poate apare posibilitatea deformarii materialului de amprenta la dezinsertia portamprentei de pe campul protetic;

exista dificultati la repozitionarea ansamblului DTI - stalp analog;

O tehnica indirecta imbunatatita presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic. Acestea prezinta retentii, se adapteaza perfect pe stalpii de transfer indirect putand fi inserate intr-o singura pozitie. Stalpii de transfer se monteaza pe implante in cavitatea bucala a pacientului si pe acestia se pozitioneaza capele de transfer avand grija ca acestea sa fie inserate pana in pozitie finala. Amprenta se ia cu preferabil cu lingura individuala si polieter sau silicon cu reactie de aditie. Capele vor ramine in materialul de amprenta datorita retentiilor. Stalpii de transfer sefixeaza in implante analog si se repozitioneaza in amprenta.

Aceasta tehnica este mai precisa decat metoda clasica datorita faptului ca stalpii de transfer se pot repozitiona intr-o singura pozitie in capele de transfer nepermitand erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori.

Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in materialul de amprenta

Tehnica directa

Tehnica directa de amprentare se utilizeaza la ora actuala numai pentru amprentarea finala. Necesita dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptata a acestor dispozitive la ora actuala este paralelipipedica, ele fiind prevazute cu suruburi lungi care le permite atasarea la stalpul implantului.

Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confectionate in prealabil pe modelul preliminar.

Realizarea portamprentei individuale

Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului

Amprentarea cu polieter sau silicon cu reactie de aditie

Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer

Etapele amprentarii cu portamprenta deschisa

Portamprenta va fi perforata la nivelul suruburilor de fixare a dispozitivului. Materialele folosite in amprentare trebuie sa fie de tipul siliconilor de consistenta chitoasa (cu reactie de aditie sau de policondensare) sau a polieterilor.

Dupa priza materialului de amprentare se desurubeaza suruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinsertia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct.

Pe aceste dispozitive fixate in amprenta se fixeaza stalpii analogi prin intermediul suruburilor de fixare. Aceasta manopera se va executa cu mare grija pentru a nu misca dispozitivul de transfer in materialul de amprenta si pentru a nu provoca deformari ale amprentei. Ulterior intregul ansamblu este trimis in laborator in vederea turnarii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din rasini epoxi nu se mai recomanda astazi datorita contractiei de priza a acestora .

Momentul turnarii modelului este dictat de clasa materialului de amprenta. in situatia cand amprenta se dezinfecteaza, aceasta operatiune se va face inainte de introducerea stalpului analog. Se recomanda atentie la compatibilitatea materialului de confectionare a capei fata de substantele antiseptice utilizate la dezinfectia amprentei.

Avantajele tehnicii directe sunt:

risc scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea bucala;

tehnica se poate aplica si in cazul implantelor cu diferente de paralelism;

obtinerea unui model de lucru mai fidel;

Dezavantajele tehnicii directe sunt

posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stalpilor analogi;

procedeul este greu de executat in regiunile laterale, mai ales daca pacientul prezinta o amplitudine de deschidere mica a cavitatii bucale;

in cazul existentei mai multor implante, in zonele laterale necesita timp indelungat pentru indepartarea suruburilor de fixare inaintea dezinsertiei amprentei.

Recomandari:

Tratamentul protezic trebuie planificat inainte de chirurgia implantara pentru determinarea locatiei, numarului si pozitiei implanturilor de introdus (Nivelul C)

Implantul de introdus la un pacient trebuie selectionat in relatie cu calitatea si cantitatea tesutului osos reziduu si a documentatiei stiintifice disponibile ce ne convalideaza lucrarea in acea situatie determinata clinica (Nivelul C).

Dintii inlocuitori nu trebuie sistematizati din motive estetice intr-o pozitie ce ar putea cauza o distributie nefavorabila a fortelor asupra implanturilor si/sau o compromitere a igienei orale (Nivelul B).

Toate restauratiile pe implanturi trebuie sa fie adaptate pasiv la pilastri implantari (Nivelul B).

Ocluzia trebuie evoluata intr-un mod ce considera suportul osos disponibil, numarul si distributia implanturilor si a fortelor exercitate de pacient. (Nivelul B)

Pacientul trebuie informat asupra necesitatii unei intretineri profesionale regulate si continuat si a unei ingrijiri diligente acasa. (Nivelul C)

OCLUZOLOGIE

(aceste concepte sunt valide pentru toate tipurile de proteze)

In raportul dintre elementele arcadei dentare contactele ocluzale pot fi divizate in:

1. contactele ocluzale statice

2. contactele ocluzale dinamice

Intr-o ocluzie normala ideala, contactele dento-dentare ar trebui sa corespunda din punct de vedere al calitatii unor parametri:

punctiforme;

de tip:

margine incizala - suprafata palatinala;

cuspid - foseta;

cuspid - ambrazura;

sa se realizeze intre suprafete netede si convexe;

sa fie multiple;

sa fie stabile;

sa fie uniform si armonios distribuite pe arcada, pe toti dintii cuspidati;

cu localizare precisa.

Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinata clinic la pacient prin inspectie, dar de un real folos este si examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informatii suplimentare, data fiind posibilitatea vizualizarii directe a contactelor si a morfologiei cuspidiene (convexitati, inclinari ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.).

Marcarea si inregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaza in relatie centrica si intercuspidare maxima, cu precizarea corelatiei dintre IM si RC (point-centric, wide centric, long-centric), iar contactele inregistrate se transfera pe fisele de analiza ocluzala.

Ocluzia dinamica

Dinamica mandibulara este modificata la edentatul partial intins si in momentul examinarii miscarilor mandibulare acestea pot aparea dezordonate, haotice, ciclurile masticatorii devenind modificate.

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamica isi gaseste ratiunea intr-o sistematizare didactica, din dorinta de a clarifica un domeniu in continua prefacere si suficient de controversat.

De fapt, ocluzia statica reprezinta doar momente, statii ale dinamicii ocluzale functionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibulara. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din miscarea de inchidere, doar doua prezinta semnificatie functionala (ocluzia terminala):

traiectoria de inchidere in relatie centrica (denumita impropriu si ligamentara)

traiectoria de inchidere posturala (denumita si traiectorie musculara)

Traiectoria centrica descrie faza finala a miscarii de inchidere mandibulare, mandibula efectuand o miscare de rotatie pura. Faza finala a acestei miscari este caracterizata prin realizarea contactelor ocluzale in relatie centrica, rezultand ocluzia terminala centrica.

Ocluzia terminala centrica face trecerea de la relatia mandibulo-craniana dinamica de inchidere fara contact ocluzal la relatia mandibulara cu contact ocluzal.

Importanta acestui tip de ocluzie rezida din faptul ca toata drama ocluzala, toate evenimentele ocluzale au loc in aceste momente ale inchiderii si ca urmare este necesara o examinare minutioasa si o interpretare corespunzatoare a datelor.

Pe traiectoria de inchidere posturala mandibula parcurge segmentul dintre relatia de postura si intercuspidare maxima (in cazul unui Long Centric) sau relatia centrica (in cazul unui Point Centric).

Ocluzia terminala posturala face trecerea de la relatia mandibulo-craniana dinamica pe traiectoria mentionata la relatia mandibulo-craniana de intercuspidare maxima.

In cazul unei ocluzii echilibrate, in urma parcurgerii celor doua traiectorii, care trebuie sa fie libere, fara interferente ocluzale, rezulta contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

O alta etapa de importanta deosebita este verificarea si inregistrarea miscarilor si pozitiilor test, cu contact dentar (din IM in RC, lateralitate dreapta si stanga, protruzie si revenire) sau fara contact dentar (deschidere si inchidere), precizandu-se amplitudinea, simetria si traiectoria de miscare.

In fisele de analiza ocluzala se consemneaza suprafetele pe care se realizeaza miscarea test si apoi contactele dento-dentare din pozitia test. In mod normal, in miscarea de lateralitate, pe partea inactiva, se produce dezocluzia dintilor laterali, miscarea fiind preluata de caninul sau grupul lateral de partea activa (fenomen Christensen lateral).

In protruzie, normal se produce dezocluzia in zona laterala, cu preluarea miscarii de catre panta retroincisiva, pe care se pot evidentia suprafetele de alunecare (fenomen Christensen sagital).

Patologic, prin pastrarea contactelor pe partea inactiva, are loc o solicitare excesiva a articulatiei temporo-mandibulare, cu consecinte asupra functionalitatii intregului sistem stomatognat, precum si supraincarcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodontiului.

In cadrul rapoartelor normale de ocluzie ( 78 %) corespondentele de angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urmatoarele:

a)    Pentru stopurile de clasa I-a:

cuspizii premolarilor si cei meziali ai molarilor realizeaza puncte de sprijin cu creasta marginala meziala ale omologului si cea distala a dintelui situat mezial de acesta;

cuspizii distali ai molarilor secunzi si ai celor de minte si cuspidul centro-vestibular al molarului prim inferior contacteaza tripodic cu foseta centrala antagonista.

b)   Pentru stopurile de clasa a II-a:

marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijina pe fetele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esential pentru stabilitatea ocluziei si pentru asigurarea rolului functional al acestor dinti in miscarea de propulsie si lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele variate ale grupului frontal in intercuspidare recunosc mai multe situatii clinice:

- ocluzia psalidodonta;

- labiodontia ( ocluzia cap la cap);

- protruzia bimaxilara fiziologica.

Gradul de supraacoperire incisiva in plan vertical poarta denumirea de overbite, in timp ce decalajul sagital intre fetele palatinale ale frontalilor superiori si cele vestibulare ale frontalilor inferiori poarta denumirea generica de overjet.

c)    Pentru stopurile de clasa a III-a:

cuspizii palatinali ai premolarilor si molarilor contacteaza fosetele distale ale dintilor omologi inferiori, exceptand cuspizii mezio-palatinali ai molarilor superiori, care contacteaza fosetele centrale antagoniste.

In anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a si a III-a Angle, se modifica si rapoartele de contactare dento-dentara

De partea opusa cuspizilor activi se situeaza cei "inactivi", respectiv cei vestibulari la maxilar si cei linguali mandibulari, fiecare facand contact numai cu cate un singur versant de cuspid antagonist. Rolul acestora este dublu:

a)    anuleaza componentele orizontale ale fortelor ocluzale, fiind denumiti din acest motiv cuspizi de echilibru;

b)   prin versantii lor de ghidaj asigura conducerea mandibulei in miscarile de lateralitate.

Evaluare paraclinica specifica

Analiza computerizata a ocluziei statice i dinamice - dispozitivul T-SCAN III

Electromiografie - BioEMG

TENS ( stimularea electric transcutanata)

Ultrasonografie

Posturometrie