Defintii.Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial.Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonara.
Clasificarea pneumoniilor
Se face in principal pe criterii de etiologie, intrucat etiologia este direct legata de modalitatile de terapie eficienta.
Clasificarea etiologica a pneumoniilor:
. Pneumonii bacteriene
. Pneumonii virale
. Pneumonii determinate de Clamidii
. Pneumonii determinante de ricketsii
. Pneumonii fungice
. Pneumonii determinate de protozoare
. Pneumonii neinfectioase
Definind pneumoniile intr-o acceptiune larga, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, in 2 mari grupe:
. Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.)
. Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.
Patogenie
Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intra in contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfera, explica incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor. Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face cel mai frecvent pe cale aerogena sub forma microorganismelor existente in particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaza initial in nasofaringe si in gura, de unde sunt aspirate in plaman. Afectarea infectioasa pulmonara se mai poate realiza - mai rar - pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilarelor pulmonare.
Factorii favorizanti ai infectiilor respiratorii:
o Fumatul, poluarea atmosferica
o Consumul de alcool
o Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic)
o Staza pulmonara, hipoxia alveolara
o Obstructia bronsica
o Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate
o Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala)
o Medicatie cortizonica prelungita sau/si tratamente citostatice
o SIDA sau alte conditii patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de maduva sau de organe)
Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaza in mod preponderent factori predispozanti sau o suprainfectie bacteriana. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.
PNEUMONII BACTERIENE
Pneumonia Pneumococica
Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimele decenii, datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai ales la grupe selectionate de bolnavi.
Epidemologie
Incidenta anuala a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscuta, din cauza dificultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati, decat la femei, precum si anotimpurile reci si umede (iarna, primavara), atunci cand numarul purtatorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza intre 6% la adulti si 38% la copii. Rata purtatorilor scade cu avansarea in varsta.
Etiopatogenie
Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat in diplo, lanceolat si incapsulat. Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producand pneumonii severe si bacteriemie, in special la batrani sau bolnavi cu afectiuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)
Patogenie. Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.
Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele pulmonare, determina o reactie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat in proteine, care permite proliferarea rapida a germenilor si raspandirea lor. Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn. Pe de alta parte exudatul ajunge la nivelul bronsiilor, de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare. In cateva ore se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. Intr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate in alveole impreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza. Fagocitoza este dependenta de activarea complementului, pe cale alterna, de catre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar intre a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucandu-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic.
Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei pulmonare. Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti, germenii pot sa patrunda in sange realizand bacteriemii, intalnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecventa in caz de infectie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) si poate fi la originea unor metastaze septice (articulatii, endocard, meninge, peritoneu).
