BOLILE GENETICE: definitie, frecventa, clasificare, caractere generale

BOLILE GENETICE: definitie, frecventa, clasificare, caractere generale

Bolile genetice sunt determinate de modificari (mutatii) ale structurii sau functiei moleculelor de ADN - organizate in gene si cromozomi - care contin informatiile despre alcatuirea si functionarea organismului.

Bolile genetice prezinta o serie de caracteristici generale, care permit deseori definirea unei afectiuni ca fiind genetica. Ele sunt produse de mutatii ale genelor sau cromozomilor; de aceea este firesc sa fie ereditare (in sensul transmiterii lor in succesiunea generatiilor). Dar cei doi termeni nu sunt echivalenti. Multe boli cromozomiale sau monogenice sunt genetice dar neereditare, fie pentru ca sunt letale inainte de perioada de reproducere, fie pentru ca determina o incapacitate de procreare. De asemenea, trebuie subliniat ca prezenta unei afectiunii la bolnavi din generatii diferite poate fi determinata si de factori de mediu; astfel, nu se poate vorbi de tuberculoza ereditara si nici de sifilis ereditar, ambele bolifiind produse de infectii cu microroganisme. Termenul de boala genetica este deci mai general si nu se suprapune obligatoriu cu cel de boala ereditara.

Bolile genetice sunt deseori familiale regasindu-se si la alti membri ai familiei bolnavilor. Aceasta nu este o regula absoluta deoarece exista destule boli genetice sporadice, in care bolnavul (ce a suferit o mutatie noua) este singurul membru afectat al familiei, sau exista boli negenetice familiale prezente la mai multe persoane dintr-o familie care au acelasi mediu de viata (de exemplu, hipotiroidia prin carenta de iod in alimentatie sau alcoolismul).

Bolile genetice sunt determinate inainte de nastere si deci sunt congenitale, prezente la nastere. Totusi unele dintre ele se pot manifesta mai tarziu in alte perioade de viata, inclusiv la adult. De asemenea este important sa punem semnul egalitatii intre congenital si genetic, deoarece exista anomalii congenitale negenetice, produse de agresiuni embrio-fetale exercitate de unii agenti externi (virusul rubeolei, alcoolismul matern sau unele medicamente).

Nu este intotdeauna usor de raspuns cu 'DA' sau 'NU' la intrebarea: 'boala pacientului este determinata genetic?'. In principiu, orice afectiune care nu este cert si evident cauzata de factori externi poate fi considerata genetica dar aceasta este doar o generalizare.


Frecventa si gravitatea bolilor genetice in populatie

• 5-8% din persoanele sub 25 de ani au o boala determinata sau conditionata genetic.
• Bolile genetice sunt numeroase, afectind orice organ, la orice virsta.
• Ele sunt boli cronice ('de o viata') si deseori grave, producind un handicap fizic, motor, senzorial sau mental
• Datorita frecventei ridicate (cel putin 1:20 nn) si a caracterului invalidant ce implica cheltuieli mari, bolile genetice sunt considerate probleme majore de sanatate publica.

PRINCIPALELE TIPURI DE BOLI GENETICE
In functie de cantitatea de ADN afectat, de celulele unde se gaseste acesta si de influenta factorilor de mediu la producerea bolii se deosebesc urmatoarele categorii:

1. Boli cromozomiale

• produse de anoamalii ale numarului cromozomilor, aflati in plus sau in minus fata de numarul normal (46 la om) sau structurii lor: excesul, lipsa sau aranjamentul anormal al unor fragmente de cromosomi.
• Sunt relativ rare: 4 la mie sau 1 la 250 de nou-nascuti vii.
• De obicei riscul pentru rude este destul de mic, dar aceasta nu este o regula generala.
• Cele mai frecvente sunt: sindromul Down (pacientii prezinta un cromosom 21 in plus), sindromul Turner (femei ce au un cromosom X in minus), sindromul Klinefelter (barbati cu un cromozom X in plus - 47,XXY), sindromul velo-cardio-facial (lipsa unui fragment din cromosomul 22)

2. Bolile monogenice (mendeliene)

• Determinate de mutatia unei singure gene (fragment de cromosom ce determina formarea unei proteine sau caracter).
• Se transmit ereditar dupa niste criterii foarte precise (stabilite de catre Mendel) care pot fi recunoscute usor daca se analizeaza familia afectata.
• Pricipalele tipuri sunt: boli autosomal dominante (AD), autosomal recesive (AR) sau boli legate de cromosomul X (LX) dominante si recesive. In aceasta categorie se pot include si bolile mitocondriale, in care genele afectate sunt situate pe ADN-ul din mitocondrii.
• Riscul de reaparitie a bolii la una din rudele pacientului este de obicei mare.
• Exista foarte multe boli monogenice (peste 5000), descrise in catalogul McKusick (OMIM) unele foarte cunoscute precum hemofilia, albinismul, fenilcetonuria, mucoviscidoza, deficienta in G6PD etc
• Frecventa globala a bolilor monogenice este de 10 la mie - nn, din care 7 la mie AD, 2.5 la mie AR si 0.5 la mie LX. Dar daca le consideram separat, frecventa fiecarei boli in parte este destul de mica.

3. Bolile multifactoriale

• Produse prin interactiunea dintre mai multe gene (poligenie) si mai multi factori de mediu. Factorii genici determina numai o predispozitie genetica la boala iar factorii de mediu prin orezenta lor pot declansa manifestarea propriu-zisa a bolii
• Au un caracter familial dar nu se transmit la urmasi ca si bolile monogenice, dupa niste criterii clare
• Includ doua mari categorii: malformatiile congenitale izolate (luxatia congenital de sold, anencefalia, defectele septale cardiace etc) si majoritatea bolilor comune ale adultului (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, ulcerul duodenal etc)
• Se intalnesc cu frecventa mare: 47 la mie
• Riscul ca ele sa reapara la rudele persoanelor afectate este variabil dar se considera a fi totusi mic 3-5%.

4. Bolile produse prin mutatii somatice

• Sunt produse de modificari ale ADN-ului aparute numai in unele celule ale organismului, dupa nastere.
• Determina producerea unor tipuri de cancer sau boli degenerative

Limitele dintre aceste categorii de boli nu sunt nete. Producerea si gravitatea unor boli monogenice pot fi influientate de factori de mediu sau invers, in unele boli multifactoriale aspectul clinic este determinat de doar cateva gene mai importante (majore).

2. ANOMALIILE CONGENITALE: definitie, frecventa, clasificare, cauze, profilaxie.

Urmarim in aceasta prezentare sa ne referim in termeni simpli la situatii care intereseaza familiile in care copilul prezinta 'defecte din nastere' (anomalii congenitale).

Cele mai importante intrebari care apar atunci sunt:

• Ce este respectivul defect?
• Din ce cauza a aparut?
• Cum influenteaza viitorul copilului?
• Daca poate sa apara din nou la urmatorii copii?

Definitie
AC sunt defecte structurale produse in timpul dezvoltarii sarcinii in uter si prezente la nastere (congenitale), indiferent daca ele sunt vizibile/pot fi puse in evidenta imediat dupa nastere sau mai tirziu in cursul vietii.

Prezentare generala

• Ramura geneticii care se ocupa cu studiul AC se numeste dismorfologie (studiul structurii sau functiei anormal formate in timpul sarcinii).
• Se aproximeaza ca 2-4% dintre copii nascuti vii si 15-20 % din cei nascuti morti prezinta cel putin o AC importanta (majora).
• Partile anormal dezvoltate sau care nu functioneaza normal ale organismului pot fi observate chiar imediat dupa nastere iar unii copii prezinta numeroase astfel de defecte (anomalii congenitale multiple - ACM) fiind necesara multa experienta pentru a le recunoaste corect si a pune diagnosticul.
• Cauzele sunt numeroase si pot fi 'interioare' corpului mamei sau al fatului sau exterioare, asa zise de mediu (factori teratogeni). La unele AC se cunosc cu exactitate cauzele si astfel se pot face teste care sa puna un diagnostic sigur si sa se stabileasca prognosticul si tratamentul pentru copil sau prevenirea recurentei lor la sarcinile urmatoare.

RECUNOASTEREA SI CLASIFICAREA AC
Se face folosind examinarea clinica atenta a pacientului precum si examene de specialitate, explorari imagistice, teste functionale, analize de laborator.

Cunoasterea mecanismelor normale de dezvoltare din timpul sarcinii (cand, cum , unde au loc) precum si a factorilor care le pot influenta negativ ne ajuta sa identificam urmatoarele tipuri de AC:

1. Embriopatiile, care apar precoce, chiar in prima parte a sarcinii (primele doua luni) cand viitorul copil se afla in uter sub forma de embrion. Sunt si ele de doua tipuri : malformatii si displazii.

1.1 Malformatiile congenitale = defecte de formare a unui organ sau regiuni care apar chiar de la inceput, printr-un proces primar si intrinsec de dezvoltare anormala.

Exemple frecvent intalnite sunt : unele defecte cardiace congenitale (mai ales ale peretilor?septurilor ce separa cavitatile inimii), despicaturile labiale (buza de iepure) sau labio-palatine (gura de lup), defectele de 'tub neural' din care se formeaza sistemul nervos central (spina bifida, anencefalia), polidactilia (prezenta unuia sau mai multor degete in plus), stenoza pilorica (ingustarea pasajului dintre stomac si intestin ce determina varsaturi frecvente la nou-nascuti) s.a.

Pot fi izolate /unice (afectand un singur organ/regiune) sau multiple, majore sau minore.

Nu se vindeca spontan dar de multe ori interventiile chirurgicale de 'reparare' dau rezultate bune.

Au cauze diferite: anomalii cromozomiale sau gene anormale, factori teratogeni sau combinatii de factori genetici si de mediu ('multifactoriale').

Malformatiile izolate/unice au deobicei un determinism multifactorial si un risc mic de recurenta (2-5%).

1.2. Displaziile = organizarea sau functionarea anormala a celulelor in tesuturi; afecteaza toate structurile corpului care poseda tesutul respectiv

Exemple frecvente: displaziile scheletice, hemangiomul, erori inascute de metabolism (boli de stocaj).

Majoritatea sunt boli determinate de mutatii ale unei gene sau a unei perechi de gene anormale care se transmit ereditar, de la parinti la descendenti. Ca urmare au risc crescut de reaparitie la urmatorii copii.

Spre deosebire de celelalte AC, se pot agrava in timp (au un caracter progresiv) si deterioreaza si mai mult functia respectivului tesut.

2. Fetopatiile, care apar in ultima parte a sarcinii, cand deja fatul s-a format normal dar sufera modificari ulterioare. Sunt doua categorii: disruptii si deformatii.

2.1 Disruptiile = distrugeri ale unor structuri formate normal dar care intr-un anumit moment sunt alterate deobicei prin blocarea fluxului sanguin spre regiunea respectiva, urmata de necroza.

Exemple frecvente: boala benzilor amniotice (benzi amniotice ce pot duce la amputarea unor segmente ale fatului, de obicei mainile, picioarele sau chiar capul), atrezia intestinala (blocarea vaselor de sange ce alimenteza intestinul fetal duce la disparitia unui segment al acestuia cu intreruperea sa)

Sunt ireversibile si gravitatea depinde de zona care a fost afecta (unde este si cat de intinsa)

Produse de factori exteriori (teratogeni) care nu tin de ereditate .

Riscul de reaparitie este mic si depinde de factorii teratogeni

2.2 Deformatiile = anomalii de forma sau pozitie a unei regiuni a corpului sau a unui organ aparuta dupa ce acestea s-au format initial corect

Exemple frecvente: anomalii de pozitie ale picioarelor.(picior stramb congenital)

Se datoreaza de obicei unor forte mecanice exterioare care comprima structura fetala (uterul prea mic al mamei fata de dimensiunile fatului, o cantitate prea mica de lichid amniotic) dar si unor probleme neuro-musculare ale fatului (paralizii, afectiuni renale)

Prognosticul este de obicei foarte bun, cu exceptia cazurilor datorate fatului sau cand mama are o deformatie a uterului. Majoritatea se pot vindeca spontan.

Riscul sa reapara la un alt copil este de obicei mic;

****
Clasificarea AC in una din cele patru categorii patogenice este importanta pentru evaluarea corecta a prognosticului precum si pentru stabilirea riscului de recurenta la sarcinile viitoare.
****

Daca se ia in considerare gravitatea AC si cat de numeroase sunt acestea, exista:

• AC Majore = letale sau cu consecinte medicale severe;
• AC Minore = trasaturi fizice neobisnuite dar care nu au consecinte medicale sau cosmetice serioase si sunt considerate variatii normale daca sunt prezente la mai mult de 4% din populatie. De exemplu clinodactilia (degetele de la maini in loc sa fie drepte, prezinta o incurbare spre exterior sau interior). Daca exista totusi mai mult de trei astfel de aspecte neobisnuite minore la un pacient, se pune problema ca el ar putea sa aiba si anomalii majore care sunt de obicei ale organelor interne, deci trebuie cautate prin explorari de laborator.
• AC Unice = singura anomalie prezenta la un copil care altfel este normal. Este determinata de obicei de mai multe gene mostenite de la ambii parinti si de factorii de mediu (caracter multifactorial) iar riscul ca ea sa apara si la un alt copil din familie este relativ mic
• AC Multiple = AC afecteaza doua sau mai multe sisteme de organe si de obicei pacientul prezinta in plus si intarziere mentala (retard mental). Sunt cel mai des intalnite in practica medicala pentru ca aspectul este impresionant si pacientii nu trec neobservati fiind indrumati spre consultul genetic.

In majoritatea cazurilor, medicul genetician poate sa incadreze anomaliile pacientul in una din categoriile aratate mai sus iar uneori poate sa precizeze si daca este vorba despre un sindrom, o asociatie sau o secventa de mai multe AC.

Sindroame = grup de AC datorate unei cauze comune, care se produc la fel si determina aceleasi tip de caracteristici anormale la toti indivizii afectati. Cuvantul sindrom (din termenul grecesc ce inseamna 'a merge impreuna') este cel mai des folosit cand se vorbeste despre bolile genetice. Unele sindroame, ca sindromul Down, Prader-Willi, X-fragil sunt din ce in ce mai mult cunoscute datorita programelor publice de susutinere a pacientilor.

Secvente = grup de AC ce apar dintr-un defect de dezvoltare unic care determina apoi o serie de efecte anormale care decurg unul din altul De exemplu in secventa Robin: mandibula mica impinge limba spre in sus determinand despicatura boltii palatine pa

Asociatii = asocieri ale unor AC care apar impreuna mai frecvent decat in mod spontan. Sunt numeroase, denumite cu prima litera de principalele AC ce le compun ca in asociatia VACTERL (defecte Vertebrale, Anale, Cardiace, Tracheo- Esofagiene, Renale si ale membrelor (Limb))

CAUZELE ANOMALIILOR CONGENITALE
Identificarea etiologiei anomaliilor congenitale este un obiectiv important pentru profilaxie si sfat genetic. Problema nu este de loc simpla deoarece o anumita malformatie congenitala poate avea cauze diferite si in circa 50% dintre anomalii congenitale nu se cunoaste, inca, determinismul cauzal.

Cauzele cunoscute sunt genetice (~45%) si negenetice (~5%). Rezulta ca in mod contrar cu ceea ce se crede public factorii mediului ambiant au la om o contributie mica la producerea anomaliilor congenitale. Totusi, cunoasterea si identificarea lor are consecinte practice importante pentru profilaxie.

Cauzele negenetice
Agentii externi care produc anomalii congenitale sunt numiti teratogeni. Efectele lor depind de doza, de timpul cand a actionat in cursul sarcinii si de susceptibilitatea (reactivitatea) genetica a mamei si/sau fatului, fapt care explica de ce nu se produc intotdeauna malformatii dupa o expunere teratogena.

Agentii biologici sunt reprezentati in special de: virusurile rubeolic, citomegalic, herpetic, varicela; parazitul Toxoplasma gondii si spirocheta Treponema pallidum. Se apreciaza ca, global, infectiile sunt responsabile de circa 2% din anomaliile congenitale. Interventia unor posibili agenti infectiosi in geneza malformatiilor congenitale se poate explora prin testul TORCH (de la Toxoplamosis; Other - de ex., sifilis; Rubella; Cytomegalovirus; Herpes).

Agentii chimici care sunt cert teratogeni la om sunt putini si produc circa 2% din toate anomaliile congenitale. Dintre acestia citam: alcoolul, anticonvulsivantele (fenitoina, carbamazepina), citostaticele, unele anticoagulante (warfarina), androgenii si progestinele sintetice, retinoizii, litiul, talidomida etc. Am plasat pe primul loc alcoolul deoarece alcoolismul cronic matern este inca una din cauzele majore ale retardului mintal si ale tulburarilor de comportament. Mai subliniem faptul ca deseori parintii unui copil cu anomalii congenitale invoca in producerea defectului expuneri din mediul inconjurator dar ei pot fi asigurati ca numai un singur agent chimic - mercurul metilic - s-a dovedit a fi teratogen.

Agentii fizici - radiatiile ionizante, hipertermia prelungita si conformatia anormala a uterului - pot avea efecte teratogene.
Starea mamei - fiziologica (varsta peste 35 ani, starea de nutritie, deficitul in folati, echilibrul hormonal) sau patologica (diabet zaharat, fenilcetonurie, lupus eritematos sistemic, boala Graves) - este implicata in circa 1% din anomaliile congenitale.

Desi numarul agentilor cert teratogeni la om este redus iar contributia lor la producerea unor anomalii congenitale este mica (circa 5%) se recomanda ca orice gravida sa cunoasca si sa evite in primele 2-3 luni de sarcina orice factor de mediu ? biologic, chimic sau fizic ? care ar putea interfera morfogeneza normala.

Cauzele genetice
Cauzele genetice ale anomaliilor congenitale sunt mult mai numeroase (circa 45%) decat cele ecologice si progresele cunoasterii mecanismelor de control genetic al embriogenezei vor duce cu certitudine la amplificarea cunostintelor in acest domeniu.

Anomaliile cromozomiale se intalnesc la circa 6% din anomaliile congenitale dar foarte probabil aceasta este o subevaluare a fenomenului real determinata de nivelul tehnicilor folosite.

Mutatiile monogenice sunt responsabile de aproximativ 7,5% dintre anomaliile congenitale izolate si aun un risc de recurenta mare.

Ereditatea multifactoriala este implicata in producerea a 20-30% din anomaliile congenitale, in special formele izolate.

Cert este ca la orice pacient cu anomalii congenitale trebuie facuta o evaluare atenta si cat mai completa a cauzelor genetice deoarece numai pe aceasta baza se poate determina riscul genetic de recurenta. Deci consultul genetic este obligatoriu la orice copil cu AC.

In circa 50% din toate anomaliile congenitale nu se poate stabili in mod clar o cauza precisa; aceasta nu inseamna ca nu pot fi implicati factori genetici, ci numai ca ei nu pot fi identificati. Foarte probabil studiile moleculare vor elucida in curand ?enigmele? producerii acestui procent mare de anomalii congenitale. In toate aceste cazuri riscul de recurenta este insa foarte mic.

Prevenirea/ profilaxia anomaliilor congenitale

Profilaxia primara a anomaliilor congenitale se adreseaza cauzelor cunoscute, negenetice sau genetice. Desi factorii teratogeni din mediu au o contributie mica (5%) la producerea anomaliilor congenitale, evitarea lor este, in principiu, posibila. Aceasta presupune o educatie sanitara adecvata a cuplurilor tinere si o activitate sustinuta a medicilor de familie.

Conceptia unui copil trebuie sa se faca pe baza unui planning familial, de preferat pana la 35 de ani, in deplina stare de sanatate a genitorilor. Atunci cand acest lucru nu este posibil si femeia sufera de o boala cronica cu risc teratogen (epilepsie, diabet zaharat insulino-dependent, fenilcetonurie s.a) trebuie luate masuri adecvate pentru a minimiza efectele teratogene potentiale (modificarea sau reducerea medicatiei anticonvulsivante, controlul perfect al glicemiei, restrictie alimentara de fenilalanina).

O atentie deosebita se acorda in prezent unei suplimentari periconceptionale cu acid folic (400-800 μg/zi, o luna inainte de conceptie si doua luni dupa aceea) care scade incidenta DTN cu peste 75%.

Vaccinarea antirubeolica sistematica a tinerelor fete si evitarea agentilor infectiosi teratogeni in trimestrul I de sarcina ar putea fi o masura benefica. La aceasta se adauga renuntarea la fumat, evitarea bauturilor alcoolice, precum si a administrarii neautorizate a oricarui medicament.

In familiile in care exista persoane cu anomalii congenitale si boli genetice cuplurile tinere vor fi indrumate spre un medic genetician ce poate stabili marimea riscului si posibilitatile reducerii sale. Sfatul genetic este in multe tari o componenta de rutina a sfatului premarital sau preconceptional.

Profilaxia secundara vizeaza evitarea nasterii unui fat anormal - in special prin diagnostic prenatal - precum si depistarea precoce, neonatala, a defectelor congenitale, in scopul prevenirii complicatiilor si realizarii unor masuri medicale adecvate de recuperare.

3. CONSULTUL GENETIC: indicatii si etape.

Consultul genetic urmareste sa stabileasca prin diagnostic clinic si de laborator caracterul congenital, familial, ereditar al bolii prezente la pacient si in familia acestuia precum si calcularea riscul de reaparitie a bolii urmat de sfatul genetic (vezi si capitolul respectiv). Presupune consimtamantul pacientilor si confidentialitatea datelor.

Care sunt situatiile cele mai intalnite in care trebuie sa apelam la medicul genetician pentru consult genetic?

• Nasterea unui copil cu defecte din nastere (anomalii congenitale ? vezi si capitolul respectiv) sau care prezinta trasaturi fizice neobisnuite si /sau intarziere a dezvoltarii mentale si locomotorii.
• Prezenta in familie a unui copil sau adult care prezinta o boala ereditara sau o anomalie cromozomica
• Adulti care stiu ca au riscul sa mosteneasca din familie o boala genica sau cromozomica si vor sa faca teste genetice pentru a afla care este riscul ca boala sa se produca
• Cuplurile care prezinta riscul de a transmite la copiii lor o anumita boala ereditara
• Cuplurile care au avut avorturi spontane repetate sau nou-nascuti morti sau vii la care s-au identificat afectiuni genetice
• Femeile gravide si sotii lor atunci cand se depisteaza anomalii fetale la sarcina in curs, prin diagnostic prenatal
• Persoanele care stiu ca in familia lor exista boli comune ale adultului (vezi capitolul boli genetice) determinate in mare parte de factori genetici, inclusiv cancerele familiale

Ce se realizeaza in cadrul unui consult genetic?

• Anamneza/ ancheta familiala (istoricul familial): metoda relativ simpla dar foarte importanta pentru diagnosticul genetic. Presupune colectarea de date despre starea de sanatate a pacientului ( proband) si rudelor sale de gradul I (parinti, frati si surori ? fratrie, copii) si eventual partenerul reproductiv (sot, sotie)
• Realizarea arborelui genealogic (pedigree): prin reprezentarea grafica (desen cu simboluri international folosite) a datelor obtinute. Asigura o vedere de ansamblu asupra situatiei pacientului si familiei si ajuta la stabilirea modului de transmitere a bolii si a riscului genetic.
• Examenul clinic: prin observarea directa, masuratori, fotografii, inregistrari video a pacientului si a rudelor sale, daca este necesar. Va fi reluat periodic pentru a constata modificarile produse in timp (evolutia)
• Testele de laborator: Sunt teste genetice (citogenetice, moleculare, biochimice) sau de specialitate (ecografii, radiografii etc) care ajuta la confirmarea / precizarea diagnosticului (vezi si servicii genetice de laborator).
• Sfatul genetic este '? un proces de comunicare care se ocupa de problemele umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie'.

Acest proces implica incercarea de a ajuta individul sau familia:
− sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si managementul disponibil,
− sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al bolii la rudele specificate,
− sa inteleaga alternativele pe care le au in contextul riscului de recurenta,
− sa aleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita - in functie de riscul lor, obiectivele familiei si standardele lor etice si religioase - si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie ;
− sa faca cea mai buna corectie posibila a bolii la un membru afectat al familiei si/sau a riscului de recurenta a acelei boli'
In definitie se subliniaza ca sfatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o optiune/ decizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand libertatea lor de decizie ?informata, independenta, fara nici o constrangere? si protejarea confidentialitatii. Hotararea finala trebuie sa apartina numai a individului / cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului.

Medicul va sprijini neconditionat optiunile pacientilor, nu va judeca alegerea lor si va respecta decizia reproductiva pe care au luat-o pe baza credintelor, traditiilor culturale si valorilor morale ale individului implicat.

Principalele servicii medicale genetice:

1. Clinice
Sunt realizate de medici specialisti de genetica clinica si asistente specializate ce asigura examenul clinic al pacientului, realizarea anchetei familiale (inclusiv prin vizite periodice la domiciliul pacientului), stabilirea testelor de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului, stabilirea riscului si sfatul genetic, tratamentul si conduita practica.

2. De laborator
Sunt asigurate de medici specialisti de laborator, biologi, tehnicieni ce realizeaza recoltarea probelor de sange, lichid amniotic, piele, maduva osoasa, fire de par etc si analiza lor. Sunt de trei tipuri principale:

a. Citogenetice: se extrag cromozomi pentru analiza numita cariotip sau celule pentru hibridizarea cu flurescenta in situ (FISH)

b. Moleculare: analizarea moleculelor de ADN extrase din celule pentru a depista prezenta genei mutante atunci cand ea este cunoscuta ca determina o anumita boala

c. Biochimice: folosite in special ca testari de rutina (screening) pentru depistarea unor substante anormale ce apar in sange, urina, sudoare etc in cazul unor boli genetice

4. ANALIZELE GENETICE: cromozomiale si moleculare (ADN).

Principalele tipuri de analize genetice

1. ANALIZELE CITOGENETICE.

Cromatina sexuala
− este o metoda de simpla, rapida (cateva ore), accesibila oricarui laborator
− se analizeaza in mod obsnuit celule din mucoasa bucala
− da informatii despe numarul cromosomilor X ai persoanei
− utila pentru precizarea sexul genetic al pacientului (XX - femeie sau XY - barbat) mai ales in diagnosticul starilor intersexuale (hermafroditism, pseudohermafroditisme) si disgeneziilor gonadale (sindromul Turner, Klinefelter etc)

Analiza cromosomilor (cariotip)
− tesutul folosit de obicei este sangele periferic dar se mai realizeaza si din celule ale pielii, lichidului amniotic, maduvei osoase etc; celulele recoltate sunt cultivat (ramin vii) citeva zile si apoi prelucrate special pentru a obtine celule in diviziune, in care se pot analiza cromozomii.
− este o metoda complexa, de durata (cateva zile), costisitoare (~750$ in SUA) necesita laborator utilat dar care se face doar o singura data in viata si este decisiva in diagnosticul bolilor cromozomiale (~1% nn) si stabilirea corecta a riscului de reaparitie a bolii (de exemplu pentru sindromul Down).

FISH (hibridarea cu fluorescenta in situ)
− Presupune analiza cromosomilor folosind o proba fluorescenta (sau mai multe) care se ataseaza prin hibridizare intr-o anume parte a cromosomilor
− Poate fi facuta si cu celule in interfaza si rezultatele sunt obtinute mult mai rapid (de exemplu in diagnosticul sindromului Down)
− Necesita microscop cu fluorescenta si substantele (probele fluorescente) specifice pentru fiecare afectiune.


Exemple de situatii clinice care necesita analize citogenetice

l. Postnatal:
− Nou nascuti cu anomalii congenitale multiple
− Copii cu trasaturi fizice dismorfice
− Copii cu intarziere in dezvoltarea psihomotorie
− Adolescenti cu tulburari de dezvoltare pubertara
− Infertilitate
− Avorturi spontane, precoce si repetate
− Unele forme de cancer

Prenatal
− Risc crescut pentru sindrom Down (varsta avansata a mamei sau rezultat pozitiv la screening prenatal)
− Daca exista deja in familie un copil cu anomalii cromozomice
− Daca unul din parinti este purtator al unei anomalii cromozomice de structura
− Anomalii fetale observate la ecografie

2. Analize moleculare
Permit identificarea genei mutante prin examinarea moleculei de ADN din celulele pacientului (celule nucleate din sange, celule epiteliale din mucoasa bucala etc) la care s-a stabilit un diagnostic clinic sau biochimic precis sau probabil. Analizele moleculare sunt foarte complexe, costisitoare dar de o mare valoare diagnostica.

Sunt folosite pentru:
− confirmarea diagnosticului clinic initial
− stabilirea prognosticului
− precizarea diagnosticului clinic in cazurile incerte (de ex. sindromul X fragil)
− luarea unei decizii terapeutice importante (de ex in deficienta in alfa-1-antitripsina, fibroza chistica, hipercolesterolemie familiala)
− diagnostic prenatal sau presimptomatic la persoanele cu risc genetic crescut
− depistarea persoanelor purtatoare de gena anormala (heterozigoti)

Exemple de situatii clinice care necesita analize moleculare: Fibroza chistica (mucoviscidoza), Hemoglobinopatii (ex. Talazemii), Distrofii musculare (Becker si Duchenne), Distrofia miotonica, Boala Huntington, Sindromul X fragil, Atrofia musculara spinala, Ataxia cerebro-spinala, Neuropatia ereditara (boala Charcot-Marie-Tooth), Cancerul de san familial (BRCA1 si 2), Polipoza familiala adenomatoasa

5. SFATUL GENETIC: indicatii, etape, categorii de risc genetic

Este un act medical specific prin care medicul genetician comunica bolnavului si/sau rudelor sale care sunt consecintele si problemele umane ce decurg ca urmare a bolii genetice diagnosticate: evolutie, prognostic, posibilitati terapeutice, riscul de recurenta (de reaparitie a bolii) si metodele de prevenire (profilaxie) sau reducere a riscurilor.

Complexitatea si importanta sfatului genetic implica obligator ca acest act medical sa fie realizat numai de catre un medic, specializat in patologia genetica


OBIECTIVELE SFATULUI GENETIC

1. Sa ajute pacientul sau familia acestuia sa inteleaga cat mai clar:
− diagnosticul , prognosticul si ce se poate face in situatia respectiva
− cum se explica din punct de vedere genetic aparitia bolii si ce sanse sunt sa reapara la alte persoane din familie
− ce teste si posibilitati de tratament sunt disponibile

2. Sa ajute pacientul sau familia sa aleaga cea mai buna conduita pentru situatia specifica lor

3. Sa ajute pacientul sau familia sa se adapteze cat mai bine si sa faca fata din punct de vedere psiho-social acestei situatii


Sfatul genetic poate fi solicitat:
Premarital de catre un cuplu:
? care are deja un copil sau o ruda apropiata afectata
? in care varsta materna este mai mare de 38 de ani sau exista un grad de inrudire intre soti
? in care unul sau ambii parinti sunt afectati de boli genetice
? in care unul sau ambii parinti au fost expusie accidental, profesional sau terapeutic la agenti de mediu teratogeni sau mutageni

Postmarital:
? Dupa nasterea unui copil malformat sau cu o boala genetica
? Pentru cupluri cu copii nascuti morti sau cu avorturi spontane repetate
? La femeile care in timpul sarcinii:
− au boli cronice si folosesc doze mari de medicamente care pot afecta dezvoltarea fatului
− fac boli infectioase virale (rubeola)
− au suferit radiografii pe micul bazin, vaccinari.


ETAPELE SFATULUI GENETIC
1. Stabilirea diagnosticului precis clinic si paraclinic (date biochimice, radiografii, echografie, EKG, EEG etc); acuratetea diagnosticului clinic si etiologic este elementul esential al unui sfat genetic corect.

2. Stabilirea autenticitatii filiatiei si a caracterului genetic al bolii (prin ancheta familiala, explorari genetice).

3. Cunoasterea datelor din literatura de specialitate, mai ales frecventa de aparitie a bolii in populatia respectiva.

4. Calcularea riscului de recurenta presupune folosirea unor notiuni de calcul al probabilitatilor.

5. Comunicarea riscului si optiunilor pe care le are cuplul sau pacientul

Cat de mare este riscul ?
In general riscul poate fi apreciat ca fiind:

Total (100%) in:
Boli monogenice: Ambii parinti bolnavi de o boala recesiva;
Boli cromozomiale: Translocatii reciproce echilibrate intre cromosomi omologi la unul din parinti

Foarte mare (50-75%) in:
Boli monogenice: Parintii: unul bolnav si celalalt sanatos dar heterozigot (boli recesive)
bolnavi de o boala dominanta autosomala cu penetranta puternica (75%);
Parintii: unul bolnav si celalalt sanatos (boli dominante autosomale cu penetranta puternica -50%);

Mare (25%) in:
Boli monogenice: Ambii parinti heterozigoti (in anomalii recesive)

Moderat (10 - 25%) in:
Boli monogenice: Dominante cu penetranta redusa
Boli poligenice: Cand exista mai multe persoane afectate in familie
Boli cromosomice: Translocatii intre cromosomi diferiti;

Mic (mai putin de 5%) in:
Boli poligenice: Cand exista un singur caz afectat in familie. Pentru malformatii.

Se considera ca nu exista risc genetic 0%. Orice gravida tinara, sanatoasa si fara antecedente familiale are un risc minim de circa 3% de a naste un copil cu un defect congenital sau o boala genetica


Optiuni posibile pentru cuplurile care au solicitat un sfat genetic

1. Sarcina decurge obisnuit, fara diagnostic prenatal
? Pentru un risc calculat care este mic
? Cand parintii isi asuma riscul respectiv

2. Contraceptia
? Cand riscul de recurenta este considerat prea mare
? Cand se asteapta aparitia unor noi posibilitati de diagnostic si tratament

3. Diagnosticul prenatal daca boala poate fi detectata prenatal

4. Donarea de gameti
? Daca riscul este mare dar parintii doresc un copil
? Se va recurge la inseminare artificiala (pentru situatia cand tatal e afectat) sau la donarea de ovule (daca mama e afectata).

5. Adoptia unui copil.

Sfatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o optiune/ decizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand libertatea lor de decizie ? informata, independenta, fara nici o constrangere ? si protejarea confidentialitatii. Hotararea finala trebuie sa apartina numai a individului / cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului.

Medicul va sprijini neconditionat optiunile pacientilor, nu va judeca alegerea lor si va respecta decizia reproductiva pe care au luat-o pe baza credintelor, traditiilor culturale si valorilor morale ale individului implicat.

Bibliografie

Aubry MC, Aubry JP - Diagnostic antenatal des malformations et tumeurs cervico-faciales, Rev Pract, 1991, 41 (1), 16-20.
Geormaneanu M, Walter-Rosianu A - Boli ereditare in pediatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986.
Maximilian C, Poenaru ML, Bembea M - Genetica clinica, Ed. Pan-Publishing House, Bucuresti, 1996, 324-338.