Anemii hemolitice

Reprezinta un ansamblu complex de stari patologice definite prin scurtarea duratei de viata a eritrocitelor (<15-20 zile) fata de VN (100-120 zile). Ca raspuns la supravietuirea scurta a hematiilor:

activitatea m. o. ;

R. (> 2%);

Hiperplazia elementelor eritroide medulare duce la /inversarea raportului granulocito-eritrocitar (VN= 2:1 - 4:1).

A)Microsferocitoza ereditara Minkovski Chauffard

Anomalie hemolitica ereditara, de severitate variabila, caracterizata prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate, in virtutea geometriei lor, in pulpa rosie a splinei; splenectomia amelioreaza durata de viata a eritrocitelor, cu remisiunea anemiei, desi defectul membranar eritrocitar persista.

Fenotipul S.E. poate fi mostenit AD (75%) sau AR (25%), f. rar apare ca mutatie de novo.La eritrocitul normal, suprafata este formata dintr-un dublu strat lipidic (col, FL) traversat de proteinele membranare. Structura de dublu strat este stabilizata prin interactiunile hidrofile dintre AG din structura FL si portiunea transmembranara a proteinelor. Rezistenta mecanica necesara supravietuirii fluxului turbulent la trecerea prin inima si vasele mari si deformabilitatea necesara mentinerii integritatii la trecerea prin capilarele inguste splenice sunt transmise dublului strat lipidic printr-o retea de proteine ale scheletului celular: spectrina, ankirina, actina, palidina, prot.4, 2.

Eritrocitele din S.E. sunt mici, sferice, cu raport S/V din cauza pierderii de col, FL si proteine membranare, prin mutatii care afecteaza sinteza sau functia acestor proteine. La nivelul pulpei rosii a splinei, microsferocitele sunt sechestrate si distruse mecanic la nivelul capilarelor inguste splenice. Cauza cea mai frecventa de SE este defectul primar de ankirina si spectrina, cu modificarea formei hematiei, cresterea permeabilitatii membranare pentru Na si necesitatea unei cantitati de ATP pentru a scoate Na din celula si in final, hemoliza (in vitro, hemoliza in mediu hipoton este corectata prin adaugarea de ATP).

Manifestari clinice:

Principalele manifestari clinice ale SE sunt:

- paloare; icter sclero-tegumentar, urini si scaune hipercrome; splenomegalie hepatomegalie.

- disociatie anemie-icter: ex. anemie acuta brutala fara icter, (icterul apare mai tardiv, dupa cateva zile necesare difuziunii bilirubinei in tesuturi) sau icter fara anemie (hemoliza cronica).

hemoliza acuta: dureri abdominale, lombare, febra, colaps, oligoanurie, splenomegalie moderata sau absenta;

hemoliza cronica: tulburari de crestere (nanism anemic), modificari de neurocraniu, facies, oase lungi, retard pubertar, litiaza biliara, hepatosplenomegalia cst, progresiva.

La nou-nascut: se poate manifesta prin icter sever, favorizat si de imaturitatea enzimatica hepatica; dg. este dificil, datorita HbF, care confera hematiei o rezistenta osmotica scazuta (dg. va fi temporizat; orientativ, splenomegalie/splenectomie la unul din parinti, sau microsferocitoza sau rezistenta osmotica scazuta a hematiilor in mediul hipoton).

Forme clinice (in functie de relatia existenta intre productia medulara de hematii si distructia splenica a acestora):

C   F. usoara (20%) - eritropoieza compenseaza hemoliza si pacientii prezinta anemie usoara, sau sunt asimptomatici, cu exceptia complicatiilor: aplazia medulara tranzitorie (infectii cu parvovirus B19), eritropoieza ineficienta (deficit de acid folic, sarcina), splenomegalie (hiperhemoliza orin infectii virale etc).

C   F. tipica (70%) - hiperproductia eritrocitara compenseaza doar partial hemoliza, cu anemie medie ce persista toata viata, bine tolerata; icter variabil ca intensitate cu urini si scaune hipercrome (hemoliza icter obstructiv prin litiaza biliara); splenomegalie de consistenta normala, progresiv accentuata cu varsta, de marime variabila hepatomegalie, adenomegalie; astenie, fatigabilitate; hiperpigmentatie cutanata; dezvoltarea excesiva a maduvei osoase hematoformatoare, cu largirea canalului medular si deformari osoase, facies particular: frunte boltita, olimpianaa, fizionomie mongoloida, malare proeminente, oase nazale slab dezvoltate, prognatism, craniu in turn; tulburari de dezvoltare somatica si maturare sexuala; litiaza biliara si ulcerele de gamba, chiar sub 4-5 ani (mai rare ca in talasemii).

C   F. severa (10%) - anemie severa cu urini clare, prin aplazie medulara; tulburari de crestere si dezvoltare, cu anomalii ale scheletului; hemosideroza prin transfuzii repetate si hemoliza cronica.

Criza de deglobulizare:

C   Exacerbarea hemolizei (infectii virale) : alterarea starii generale, accentuarea palorii, icterului si hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri abdominale intense, febra, lombalgii, oligurie,

C   Eritroblastopenia acuta tranzitorie Owren (infectii, efort fizic, traume psihice, menstre, deficit de acid folic): stare de rau general, febra, frison, dureri abdominale, colaps, coma; paloarea se accentueaza, fara exacerbarea icterului si splenomegalie, urini clare.

B)Talasemii

Stari patologice heterogene ereditare, transmise AD, caracterizate prin alterarea productiei de Hb, ca urmare a blocarii partiale sau totale a sintezei unuia sau mai multor lanturi polipeptidice de globina.

Forme clinice:

B.1)  b talasemii, bd talasemii:

C   Forma majora de anemie Cooley (forma homozigota):

debut dupa primele luni de viata, evolutie progresiva spre agravare;

spt. generale ale anemiilor hemolitice cronice (paloare si icter progresiv accentuate, hepato-splenomegalie)

tulburari nervoase (cefalee, tinitus, iritabilitate, insomnie, lipotimii, convulsii),

manifestari musculare (fatigabilitate, mialgii, atropfii musculare);

cardiomegalie;

hipotrofie staturo-ponderala, retard pubertar;

aspect fenotipic particular (facies mongoloid, craniu voluminos, pometi proeminenti, nas scurt, aplatizat, maxilar superior hipertrofiat, prognatism). Fig. 4)

C   Forma intermedia - tablou asemanator, semne si simptome mai atenuate,

C   Froma minora - anemie si splenomegalie usoare;

C   Forma silentioasa - clinic asimptomatica, relevata doar in conditii de suprasolicitare (efort, sarcina).

Fig. 4

Anemia Cooley:

Facies mongoloid, craniu voluminos, pometi proeminenti, nas scurt, aplatizat

B.2)  a talasemii:

C   Anasarca fetala (hidrops fetalis) cu Hb Bart's, incompatibila cu supravietuirea;

C   Anemia hemolitica moderata prin hemoglobinoza H - a. hemolitica clasica;

C   Forma minora - simptomatologie atenuata;

C   Forma silentioasa - clinic indemna.

Laborator

b talasemia homozigota:

C   Anemie severa cu mare hipocromie si microcitoza: Hb<5g/100ml, HEM< 20-15 pg, CHEM<20%, VEM<70-50 m dezordini erotrocitare: anizo-poikilocitoza, anulocite, codocite, hematii in racheta, lacrima, para, cu punctatii bazofile si corpi Jolly;

C   Reticulocite moderat crescute (rar peste 50%), eritroblastoza marcata (300/100 leucocite);

C   Leucocitoza cu deviere la stanga a FL;

C   Trombocite VN, scad in hipersplenism;

C   Medulograma: celularitate global crescuta, hiperplazie marcata eritroblastica, deviere la stanga a curbei de maturare eritroblastica; sideroblasti crescuti; Fe medular excesiv

C   Concentratia HbF crescuta 10-20%, HbA₂ usor crescuta;

C   Rezistenta osmotica crescuta;

C   Fe seric normal/crescut; hiperbilirubinemie, cresterea urobilinogenului urinar, scaderea haptoglobinei serice;

C   Explorari izotopice cu Fe⁵⁹ - eritropoieza ineficace, fixare rapida in m.o. si incorporare globulara lenta;

C   Explorare cu Cr⁵¹ - scurtarea duratei de viata a hematiei, cu sechestrare splenica.

b talasemia heterozigota: anemie usoara (Hb =9-11 g/100ml), hipocromie si microcitoza marcata. Concentratia HbF crescuta la 1-3%, HbA₂ crescuta la 3,5-15%.

b talasemia silentioasa - anemia lipseste, prezente doar hipocromia si cresterea HbA₂.

a talasemii:

C   Forma severa de hidrops fetalis - Hb normale lipsesc, prezenta doar Hb Bart's.

C   Hemoglobinoza H - a. hemolitica cronica moderata (Hb= 7-10g/100ml), eritrocite hipocrome cu precipitate intraeritrocitare caracteristice; electroforeza Hb prezinta HbH (b ).

C   Formele minore si silentioase - anemia lipseste; caracteristic: hipocromia si microcitoza.

C)Anemii hemolitice dobandite neimune

Sunt anemii hemolitice de cauze diverse, extrinseci, exoeritrocitare, care actioneaza printr-un mecanism nemediat imun asupra eritrocitului, structural indemn, fragilizandu-l si distrugandu-l intravascular sau in SRE.

Declansarea hemolizei se poate realiza prin:

Agresiune mecanica - hemoglobinuria de mars, anemia hemolitica microangiopatica;

Agresiune chimica - hidroxid de As, sulfat de Cu, clorat de Na si K, alanina, nitrobenzen sau substante biologice: venin de sarpe, insecte, paianjen;

Agresiune infectioasa - Clostridium Welchi, Haemophilus influenzae, E. Coli, Salmonella, Plasmodium malariae, bartonella etc.

Cauze de anemie hemolitica microangiopatica:

Afectiuni renale: sdr. hemolitic uremic; tromboza venei renale; IRC; nefrita de iradiere; rejet de transplant renal;

afectiuni cardiace: HTA maligna; CoAo; valvulopatii severe; endocardita bacteriana subacuta; fistule arterio-venoase; proteze valvulare.

boli infectioase: septicemie meningococica; infectie herpetica sistemica; infectii cu Clostridium perfringens.

afectiuni hepatice: hepatopatii acute si cronice severe; purpura fulminans; purpura trombocitopenica trombotica; hemangiom gigant; CID; arsuri severe.

D)Anemii hemolitice autoimune

Sunt boli in cursul carora se dezvolta o reactie de hipersensibilizare umorala si /sau celulara impotriva constituentilor organismului

Conditii declansante:

idiopatice;

secundare:

boli infectioase virale: mononucleoza infectioasa, citomegalovirus, rujeola, gripa, varicela, mycoplasma pneumoniae, bacteriene (pneumonie pneumococica), spirochete (treponema pallidum) sau cu protozoare ( plasmodium falciparum).

Boli de colagen: LES, dermatomiozita.

Imunodeficiente:

Hepatita acuta sau cronica.

Boli granulomatoase (sarcoidoza).

Neoplazii.

Tablou clinic: complexul simptomatologic al hemolizei acute/supraacute sau al hemolizei cronice:

Hemoliza acuta - debut brutal, la 3-10 zile de la o infectie virala sau bacteriana, cu paloare, icter, febra, cianoza, dispnee, dureri abdominale, varsaturi, oligurie, hemoglobinurie; splenomegalie usoara, adeno+hepatomegalie absente.

Hemoliza cronica - paloare, icter, splenomegalie, adeno-hepatomegalie; pe acest fond pot apare crize de agravare, hemolitice sau aplastice.

Laborator- tabloul biologic al anemiei hemolitice, sferocitoza, eritrofagocitoza, fragmentarea eritrocitara; reticulocitoza+eritroblastoza, hiperplazie eritroblastica in maduva osoasa; hiperbilirubinemie neconjugata + pigmenti biliari crescuti in urina; haptoglobinemia scazuta; fragilitatea osmotica si autohemoliza- normale.

Teste serologice:

Pentru anticorpii completi: titrul aglutininelor si hemolizinelor crescute;

Pentru anticorpii incompleti circulanti: testul Coombs indirect;

Pentru anticorpii incompleti blocanti: testul Coombs direct.