Munca noastra clinica si experimentala a demonstrat influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor. In mod specific, atat forma, cat si masa osoasa sunt dependente de interactiunea dintre incarcarea mecanica si aportul sangvin. O crestere simultana a incarcarii si a aportului sangvin determina cresterea masei osoase. In situatii in care aportul sangvin este adecvat, dar incarcarea este minima, masa osoasa se reduce (osteoporoza de neutilizare). In mod identic, scaderea aportului sangvin cu pastrarea unei incarcari normale conduce la reducerea masei osoase.
De exemplu, sa luam in considerare fibula. Acest os este mai subtire decat tibia, desi este inconjurat de o masa voluminoasa de tesuturi moi. Astfel, fibula beneficiaza de un aport sangvin bun, desi suporta o incarcare mai redusa decat tibia. Daca, totusi, fibula este transferata, in cazul unui defect tibial, diametrul sau va creste progresiv, pana la cel al tibiei, de vreme ce incarcarea pe fragmentul transferat este egala cu cea a osului inlocuit.
Astfel de modificari ale formei fibulei sunt ilustrate de evolutia unei paciente de 16 ani cu un defect tibial diafizar subtotal (fig. 4.1). Prezenta o subtiere severa a portiunii tibiale proximale si o ingrosare a fibulei intacte, ca rezultat al supraincarcarii mecanice. In acest caz, strategia noastra terapeutica a fost aplicata fara o interventie chirurgicala. Prin tractiune graduala, capul fibulei a fost tras inferior, sub capatul distal al fragmentului tibial superior. Purtarea unor greutati a stimulat fuzionarea oaselor si a determinat fibula sa creasca in grosime, pana ce a egalat tibia contralaterala.
La un alt pacient cu defect tibial si subtiere fibulara concomitenta (fig. 4.2), am eliminat defectul tibial prin osteosinteza bilocala tractiune-compresie. Restaurarea integritatii tibiale a diminuat incarcarea pe fibula, iar aceasta a scazut in dimensiuni. In acelasi timp, tibia s-a ingrosat, ca rezultat al restabilirii incarcarii aplicate.
O pacienta de 21 de ani prezenta un defect tibial subtotal si dislocare a ambelor capete ale fibulei, insotite de o scurtare de 18 cm a membrului ca o consecinta a unei osteomielite hematogene (fig. 4.3). Refacerea lungimii membrului si a rezistentei la incarcare a fost obtinuta prin alungirea treimii medii a fibulei si a fragmentului tibial distal. Apoi s-a realizat o osteotomie a fibulei la nivelul capatului inferior al fragmentului tibial proximal. Fragmentul fibular mijlociu a fost translatat medial in mod gradat, iar capul fibulei a fost impins inferior, catre pozitia sa anatomica. Consolidarea dintre fragmentul fibular mijlociu si epifiza tibiala a fost urmata de ingrosarea jumatatii proximale a fibulei si de alungirea fragmentului tibial distal, sub actiunea unei incarcari in ax longitudinal.
Aplicarea variantelor acestui principiu ne-a oferit ocazia de a controla procesele de formare si de reparare a tesutului osos, intr-un numar mare de deformari si de afectiuni ale sistemului locomotor. Intelegerea principiului influentei aportului sangvin si a incarcarii face posibila modificarea formei si elimina intr-o maniera nechirurgicala deformarile oaselor lungi, ale picioarelor si ale coloanei vertebrale. In mod similar, coxarthrosis deformans poate fi tratata nechirurgical.
Modificarile non-chirurgicale ale formei osoase sunt obtinute prin utilizarea aparatului nostru pentru a crea o incarcare asimetrica asupra oaselor lungi sau asupra coloanei vertebrale, in directii longitudinale sau transversale. Spre exemplu, cifoscolioza experimentala a coloanei poate fi creata fara interventie directa asupra osului, prin crearea unei semi-ischemii la nivelul unei vertebre lombare adiacente. De asemenea, este posibila modificarea formei unui os lung prin crearea unei incarcari de flexie in directie transversala, prin utilizarea unei baionete si a unor cabluri arcuite (fig. 4.4). Cand survine o astfel de modificare, exista o reconstructie osoasa cu travee osoase orientate de-a lungul vectorului curb de stres. Pe fata concava a osului modificat, traveele capata treptat o orientare transversala e axul longitudinal al osului, ca rezultat al fortelor de compresie.
Astfel de modificari osoase sunt intalnite in practica medicala, sub influenta incarcarilor de indoire. Dupa cum am aratat mai sus, fibula se hipertrofiaza, in cazul unui defect tibial (fig. 4.5). Partea mediala a fibulei sustine o incarcare compresiva mare, in timp ce partea laterala a osului raspunde la vectorii de stres, ca o consecinta a orientarii in afara axului a fibulei, cu respectarea axului longitudinal al membrului. Ca un rezultat al acestei distributii inegale a incarcarii, fibula este transformata intr-o structura curba.
Influenta aportului sangvin si a incarcarii pe os este de asemenea ilustrata de modificarile de forma ale tibiei, cand articulatia soldului este anchilozata in adductie (fig. 4.6). In aceasta situatie, partea laterala a tibiei sufera o incarcare excesiva, in timp ce partea mediala nu are incarcare. In prezenta unui aport sangvin normal, tibia se curbeaza la nivelul condililor femurali, deveniti modificati. O grava deformare valg agenunchiului poate produce o modificare similara. Asimetria faciala in torticolis ul congenital este cauzata de incarcarea asimetrica asupra oaselor fetei.
O alta ilustrare a aplicatiilor clinice ale acestui principiu este data de corectarea unei deformari tibiale angulare, concomitent cu o osteosinteza inchisa cu compresie monolocala a unei pseudartroze a aceluiasi os (fig. 4.7). Tibia proximala s-a modificat treptat, fara osteotomie. Informatiile despre influenta aportului sangvin si a incarcarii asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor ne permite sa construim aparate cu configuratii functionale, care permit refacerea treptata a oaselor deformate, la copii si la adulti. Adeseori, efectul poate fi obtinut fara interventie chirurgicala sau in paralel cu o interventie minima.
In piciorul stramb congenital, de exemplu, aplicarea de greutati duce la incarcarea partii laterale a piciorului, in special pe osul cuboid. Partea mediala a piciorului ramane fara incarcare. In prezenta unui aport sangvin normal, osteogeneza este deficitara pe partea mediala a piciorului, in comparatie cu partea laterala (care este stimulata de greutati). Ca rezultat, apare deformarea structurilor osoase ale piciorului.
Un pacient de 7 ani cu picior stramb congenital pe partea dreapta prezenta concomitent si o scurtare severa a membrului (fig. 4.8). Deficitul de crestere afectase nu numai piciorul, ci si tibia, care era cu 4 cm mai scurta. Deformarea a fost corectata si piciorul a fost alungit cu 3 cm non chirurgical, iar tibia a fost alungita cu 4 cm. Corectarea deformarii a durat 100 de zile; dupa aceea, aparatul a fost modificat intr-o configuratie destinata tractiunii longitudinale a piciorului, aceeasi tractiune fiind aplicata si tibiei.
Un mod similar de modificare osoasa a fost aplicat la corectarea unei deformari a piciorului unui pacient de 6 ani (fig. 4.9) Relatia dintre cuboid si cuneiform s-a normalizat, dupa corectarea non-chirurgicala cu aparatul nostru.
In cele din urma, un pacient de 5 ani cu picior stramb congenital a fost corectat non chirurgical, cu aparatul nostru (fig. 4.10). Radiografiile comparative anterioare si ulterioare tratamentului au demonstrat normalizarea dimensiunilor oaselor tarsiene, cu elongarea concomitenta a primelor metatarsiene, ca rezultat al modificarii non-chirurgicale.
Acelasi principiu se aplica si deformarilor mai severe. O pacienta de 14 ani cu picior stramb congenital bilateral a fost tratata cu succes in aceeasi maniera (fig. 4.11).
Studiile experimentale efectuate pe coloana vertebrala de caine au confirmat principiul (fig. 4.12). Incarcarea asimetrica asupra vertebrelor in directie transversala a generat aparitia unor forte de compresie excesive pe fata concava a deformarii si a unor forte de tractiune pe partea concava. In cele din urma, cainele a dezvoltat o cifoscolioza din cauza incarcarii asimetrice.
