Conversia fibrilatiei atriale

Conversia fibrilatiei atriale

a. Conversia farmacologica

Clasa I

Administrarea de flecainida, dofetilid, propafenona sau ibutilid este recomandata pentru conversia farmaco­logica a FA. (Nivel de evidenta A)

Clasa II

1. Administrarea amiodaronei este o optiune ac­cep­tabila pentru conversia farmacologica a FA. (Nivel de evidenta A)
2. Propafenona sau flecainida pot fi administrate in doza orala unica ("tableta din buzunar" - "pill-in-the-pocket") in vederea conversiei FA persistente in afara spitalului daca acest trata­ment a fost dovedit ca fiind sigur in spital si la pacientii selectati, fara boala de nod sinusal sau nod atrioventricular, bloc de ramura, QT lung, sindrom Brugada sau boala cardiaca struc­turala. Inainte de a primi tratamentul antiarit­mic, pacientului i se va administra betablocant sau blocant de canal calcic non-dihidropiridinic pentru a preveni o eventuala conducere AV rapida in cazul in care apare flutterul atrial. (Nivel de evidenta C)
3. Administrarea amiodaronei in afara spitalului poate fi benefica la pacientii cu FA paroxistica sau persistenta atunci cand nu se considera necesara conversia rapida la ritm sinusal. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIb

Administrarea chinidinei sau procainamidei poate fi luata in considerare pentru conversia farmacologica a FA, insa utilitatea acestor agenti nu este bine stabilita. (Nivel de evidenta C)

Clasa III

Digoxinul si sotalolul pot fi riscante atunci cand sunt folosite pentru conversia FA si nu sunt recomandate. (Nivel de evidenta C)

Chinidina, procainamida, disopiramida si dofe­ti­lidul nu trebuie folosite in afara spitalului pentru conversia FA la ritm sinusal. (Nivel de evidenta B)

b. Conversia electrica

Clasa I

In conditiile in care frecventa ventriculara rapi­da nu poate fi controlata prompt cu masuri farma­cologice la pacientii cu FA care au ischemie miocardica in evolutie, hipotensiune simpto­matica, angina sau IC, conversia electri­ca imediata prin soc electric extern sincron cu unda R este recomandata. (Nivel de evidenta C)

Conversia electrica imediata este recomandata la pacientii cu FA si preexcitatie atunci cand frecventa ventriculara este foarte crescuta, sau cand apare instabilitate hemodinamica. (Nivel de evidenta B)

Conversia electrica este recomandata la pacien­tii fara instabilitate hemodinamica atunci cand simptomele date de FA sunt nu sunt tolerate de catre pacient. In cazul in care pacientul reintra in FA imediat dupa conversie, repetarea con­ver­siei electrice se poate face dupa adminis­trarea unui antiaritmic. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIa

Conversia electrica poate fi folosita in vederea obtinerii ritmului sinusal ca parte a unei stra­tegii pe termen lung la pacientii cu FA. (Nivel de evidenta B)

Este justificata luarea in considerare a prefe­rintei pacientului atunci cand se opteaza pentru cardioversii repetate, rare, in managementul FA recurente sau simptomatice. (Nivel de evidenta C)

Clasa III

Repetarea frecventa a conversiei electrice nu este recomandata la pacientii care au perioade relativ scurte de ritm sinusal intre recaderile in FA, dupa mai multe incercari de conversie si in ciuda terapiei antiaritmice,. (Nivel de evidenta C)

Conversia electrica este contraindicata la pacien­­tii cu toxicitate digitalica sau cu hipopo­tasemie. (Nivel de evidenta C)

c. Facilitarea farmacologica a conversiei electrice

Clasa IIa

Pretratamentul cu amiodarona, flecainida, ibutilid, propafenona sau sotalol poate fi folositor pentru a creste rata de succes a conversiei electrice si pentru preventia FA recurente. (Nivel de evidenta B)

La pacientii care reintra in FA dupa o conversie electrica reusita poate fi folositoare repetarea procedurii dupa administrarea profi­lactica de antiaritmice. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIb

La pacientii cu FA persistenta administrarea de betablocante, disopiramida, diltiazem, dofeti­lid, procainamida sau verapamil poate fi luata in considerare, cu toate ca eficienta acestor agenti in cresterea ratei de succes a conversiei electrice sau in preventia recurentelor precoce de FA este neclara. (Nivel de evidenta C)

Initierea terapiei antiaritmice in afara spitalului in vederea facilitarii conversiei FA poate fi luata in considerare la pacientii fara boala cardia­ca. (Nivel de evidenta C)

Initierea terapiei antiaritmice in afara spitalului in vederea facilitarii conversiei FA poate fi lua­ta in considerare la pacientii cu anumite tipuri de boala cardiaca in conditiile in care siguranta medicamentului respectiv a fost verificata la pacientul in cauza. (Nivel de evidenta C)

d. Preventia tromboembolismului la pacientii cu FA care urmeaza a fi convertiti

Clasa I

Pentru pacientii cu FA de mai mult de 48 ore sau atunci cand vechimea FA nu este cunos­cuta, anticoagularea orala (INR intre 2,0 si 3,0) este recomandata pentru cel putin 3 saptamani inainte si 4 saptamani dupa conversie, indife­rent de metoda folosita pentru aceasta (electri­ca sau farmacologica). (Nivel de evidenta B)

La pacientii cu FA de mai mult de 48 ore care necesita conversie imediata datorita instabili­tatii hemodinamice, heparina trebuie adminis­trata concomitent (daca nu exista contraindi­catii), initial in bolus urmat de o perfuzie continua in doza ajustata pentru a mentine timpul de tromboplastina partial activata de 1,5-2 ori mai mare decat normalul. Ulterior, anti­coagularea orala (INR intre 2,0 si 3,0) trebuie mentinuta pentru cel putin 4 saptamani, in acelasi mod ca si pentru pacientii convertiti electiv. Exista putine date care sa sustina folo­sirea heparinei cu greutate moleculara mica pentru aceasta indicatie. (Nivel de evidenta C)

La pacientii cu FA cu durata mai mica de 24 de ore care asociaza instabilitate hemodinamica (angina pectorala, infarct miocardic, soc sau edem pulmonar) conversia trebuie efectuata imediat, fara initierea anticoagularii. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIa

In primele 48 de ore dupa aparitia FA nevoia de anticoagulare inainte si dupa conversie poate fi evaluata in functie de riscul individual de tromboembolie al pacientului. (Nivel de evi­denta C)

Ca si alternativa la anticoagulare inaintea con­versiei FA, este rational sa se efectueze o eco­cardiografie transesofagiana (ETE) in cau­ta­rea trombilor la nivelul atriului stang (AS) sau a urechiusei stangi (US). (Nivel de evidenta B)

(2a) La pacientii la care nu se indentifica tromb, este recomandata conversia imediat dupa anticoa­gulare cu heparina nefractionata (initiata cu bolus intravenos dupa care perfuzie continua in doza ajustata pentru mentinerea aPTT intre 1,5 si 2 ori valoarea de referinta, perfuzie mentinuta pana la stabilirea unei anticoagulari orale adec­vate cu un antagonist de vitamina K (de ex. warfarina) controlata, cu un INR mai mare sau egal cu 2,0). (Nivel de evidenta B). Ulterior, anticoagularea orala (INR intre 2,0 si 3,0) se continua pentru o perioada de cel putin 4 sapta­mani, la fel ca pentru pacientii convertiti elec­tiv. (Nivel de evidenta B). Exista putine date care sa sustina folosirea heparinei cu greutate moleculara mica pentru aceasta indicatie. (Nivel de evidenta C)

(2b) La pacientii la care ETE identifica tromb este recomandabila anticoagularea orala (INR intre 2,0 si 3,0) pentru cel putin 3 saptamani inainte si 4 saptamani dupa restaurarea ritmului sinu­sal. Poate fi necesara o perioada de anticoa­gulare chiar mai prelungita dupa o conversie reu­sita datorita faptului ca riscul de trombo­embolie deseori se mentine ridicat in asemenea cazuri. (Nivel de evidenta C)

La pacientii cu flutter atrial care urmeaza a fi convertiti anticoagularea poate fi folositoare in aceleasi conditii ca si pentru pacientii cu FA. (Nivel de evidenta C)