Hernia hiatusului esofagian

Hernia hiatusului esofagian

La copil hernia hiatala se caracterizeaza prin existenta unui orificiu (hiatus) esofagian mai larg care permite angajarea supradiafragmatica a cardiei, uneori a fornixului gastric sau a altui segment digestiv. Termenul de hernie hiatala include o serie de leziuni ale esofagului inferior altadata descrise ca entitati separate: hernia partiala a stomacului, esofagul scurt congenital (brahiesofag) si chalazia (cardia laxa). Scoala franceza numeste aceasta patologie polimorfa malpozitie esocardiotuberozitara. Roviralta a descris sindromul care ii poarta numele si care consta din asocierea herniei hiatale cu stenoza hipertrofica de pilor. Hernia hiatala intereseaza predominant sexul masculin.

Anatomie patologica. Leziunea principala tine de structura si conformatia hiatusului esofagian. Acesta apare mult largit. Chinga musculara a pilierului diafragmatic drept este slab dezvoltata si laxa. Membrana fibroasa esofagiana a lui Laimer-Bertolli este subtire si larga. In aceasta situatie cardia urca usor si se stabilizeaza deasupra diafragmei. Unghiul lui Hiss dintre fornixul gastric si esofag devine obtuz, sters sau dispare. Stomacul urca precum o palnie in torace.Aceasta este hernia prin alunecare si reprezinta forma comuna de hernie hiatala intalnita la sugari (70% dupa Waterstone). Uneori, alaturi de cardia herniaza si o parte din stomac. Aceasta forma de hernie hiatala se insoteste frecvent de anemie, din cauza hemoragiilor repetate intretinute de esofagita peptica. In cazuri mai rare si alte organe pot aluneca alaturi de stomac, ca: epiploon, colon transvers sau chiar lobul stang hepatic .

Ca mecanism herniile hiatale se produc in majoritatea cazurilor prin alunecare, datorita presiunii abdominale. Acestea se numesc hernii prin alunecare sau axiale (sliding herniae). Mai rar se produc hernii gastrice mari prin rasturnare, cand fornixul si corpul gastric ajung in hemitoracele drept, dar cardia ramane subdiafragmatic (hernia paraesofagiana, prin derulare, laterala, rolling herniae).

Din cauza refluxului gastric acid, in esofag apar leziuni de esofagita peptica cu ulceratii ale mucoasei. Esofagita peptica se extinde mult in inaltime pe mucoasa esofagului. Cu timpul, ulceratiile depasesc grosimea mucoasei si se extind in peretele muscular esofagian. Apare concomitent si un proces inflamator difuz al peretelui si chiar al mediastinului. Uneori ulceratia peretelui duce la perforatie in mediastin sau erodeaza aorta. Aceasta complicatie grava a fost descrisa sub denumirea de ulcer Barret si se intalneste mai frecvent la adulti. Esofagita peptica determina cu timpul un proces de fibrozare a peretelui esofagian, a carui consecinta este strictura esofagului inferior.

Manifestari clinice. Sunt extrem de polimorfe si sunt grupate astfel:

Semne datorate refluxului esofagian( sindromul esofagian) :

-durere epigastrica;

- pirozis;

- disfagie sau odinofagie;

- regurgitatii alimentare;

-sialoree.

Semne datorate compresiunii exercitate de hernie :

-tulburari respiratorii ( dispnee, polipnee, tuse, cianoza );

-tulburari cardiace (palpitatii, extrasistole, dureri anginoase uneori conditionate de pozitie si nu de efort ).

-Sughitul incoercibil si izolat poate sugera hernia hiatala.

Semne provocate de complicatii sau asocieri ale herniei hiatale:

-anemie hipocroma datorita sangerarilor, cauzand scaderea capacitatii de efort, cu dispnee si palpitatii;

-hemoragii digestive evidente ( hematemeza sau melena ).

La nou nascut tabloul clinic debuteaza si ramane dominat de varsaturi, care apar in 80% din cazuri inca din prima saptamana de viata. In general varsatura se manifesta ca o regurgitare fara forta si contine uneori sange modificat. Din aceasta cauza apartinatorii copilului o descriu de culoare maronie. Mai rar in continut se observa striuri de sange proaspat.

Disfagia nu apare in primele faze ale bolii. Copilul se alimenteaza cu pofta imediat dupa varsatura. Pe masura ce esofagita peptica se instaleaza, apar dureri retrosternale cu ocazia trecerii alimentelor. Odata cu aparitia stricturii, disfagia se accentueaza si alimentele solide stagneaza in esofagul dilatat deasupra zonei stenozate. La copiii mai mici complicatiile pulmonare sunt frecvente din cauza aspiratiei continutului varsaturilor. Scaderea in greutate este un simptom important, alaturi de varsaturi. Cu timpul scaderea in greutate se accentueaza, iar la sugar deshidratarea este evidenta. Anemia adeseori isi are originea in hemoragiile gastrice repetate si in alimentatia deficitara. Alte malformatii asociate, mai ales ale S.N.C., se intalnesc in aproximativ 25% din cazuri. Dintre acestea au fost descrise intarzieri mintale, hidrocefalie, sindroame spastice si boala Down.

Evolutia bolii. In cazurile utoare necomplicate are tendinta sa se vindece spre sfarsitul primului an de viata. Varsaturile se reduc ca frecventa dupa ce copilul se ridica si dispar o data cu mersul. Dupa inceperea mersului, varsaturile care au disparut pe timpul zilei pot persista noaptea din cauza pozitiei declive. Daca esofagita peptica evolueaza spre strictura esofagiana,varsaturile devin mai rare, la interval de cateva zile. Treptat insa disfagia devine simptom dominant. Disfagia se evidentiaza la inceput cu ocazia alimentatiei solide. Trebuie urmarit cu atentie sugarul indeosebi pe perioada varstei de 6-12 luni, cand varsaturile se raresc, deoarece sub masca unei aparente vindecari evolueaza lent o esofagita peptica spre stenoza esofagiana.

Complicatii. Esofagita este consecinta timpurie a refluxului gastric acid in lumenul esofagului. Ulceratiile peptice care depasesc cu timpul mucoasa esofagului sunt urmate de procese de fibrozare a peretelui esofagian ce duc la stenoza. Este important sa se cunoasca din timp esofagita de reflux si sa se impiedice evolutia ei. Episoadele de pneumopatie repetata, mai ales la sugari, sunt consecinta aspiratiei continutului gastric.

Diagnostic. Varsaturile repetate la nou-nascut si sugar ne indeamna sa evocam clinic hernia hiatala. Diagnosticul de certitudine este stabilit numai radiologic, adesea dupa examinari repetate in pozitie Trendelenburg. Se stie ca la nou-nascut si sugar in primele luni cardia ramane beanta si refluxul apare usor daca sugarul plange si stomacul este plin de aer. Prezenta refluxului si aparitia unei pungi gastrice pline cu substanta de contrast deasupra diafragmei confirma diagnosticul.

Tratament. Avand in vedere tendinta spre vindecare spontana a bolii in primul an de viata, sunt necesare unele masuri igienico-dietetice. In general se recomanda o dieta bogata in preparate din cereale, indata ce varsta permite diversificarea. Mai importanta este pozitia ridicata a sugarului, care impiedica refluxul gastric si varsaturile. In acest scop au fost confectionate scaune speciale in care sunt tinuti acesti bolnavi. Asigurarea unei pozitii semisezande cateva luni, pana la disparitia varsaturilor, asigura vindecarea in majoritatea cazurilor.

Interventia chirurgicala se impune in urmatoarele imprejurari: 1.daca dupa tratament medical corect aplicat, varsaturile si pierderea in greutate continua; 2.daca hernia hiatala este de dimensiuni mari; 3.cand esofagita cu ulceratii este severa; 4.cand stenoza esofagului inferior se evidentiaza clinic si radiologic.

Operatia de electie actuala in hernia prin alunecare este fundoplicatura Nissen (valvuloplastie completa) , prin care in jurul esofagului abdominal se fixeaza un manson din fornixul gastric. Acest montaj se opune refluxului gastric si fixeaza cardia subdiafragmatic. Dezavantajul procedeului este ca impiedica bolnavul sa eructeze sau sa verse. Operatia se poate executa pe cale abdominala sau toracica. In practica au intrat diverse procedee de fundoplicatura partiala ( valvuloplastie partiala ) care urmaresc sa inlature neajunsurile operatiei Nissen: Dor, Toupet, Belsey. Cand hiatusul esofagian este prea larg se procedeaza la recalibrarea sa prin sutura stalpilor diafragmatici. Esofagoplastia subtotala este necesara in caz de strictura a esofagului inferior.

La herniile prin derulare scopul interventiei este de a restaura anatomia normala. In acest scop se reduce stomacul in abdomen, se rezeca sacul si se recalibreaza hiatusul esofagian largit .

Dupa disparitia clinica a bolii trebuie sa ne asiguram de vindecare prin controale repetate, deoarece evolutia esofagitei spre stenoza se face lent. Alteori, dupa o perioada de vindecare aparenta, hernia hiatala reapare la varsta adulta.