 |  |
|
Semiologia aparatului digestiv
Anamneza
Varsta
dupa nastere: hernia congenitala
copii: apendicita acuta, hepatita acuta virala
adulti: ulcerul gastro-duodenal, hepatita cronica, ciroza hepatica etanolica
Sex
femei: litiaza biliara, colecistita
barbati: gastrita cronica etanolica, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatica etanolica
Antecedente heredo-colaterale
agregare familiala: ulcer duodenal (gr. 01 secretor), cancer gastric, polipoza gastro-intestinala,
megadolicocolon
transmitere in cadrul familiei: hepatita virala, lambriaza, viermii intestinali
Antecedente personale
unele afectiuni se pot croniciza: hepatita virala B si C evolueaza spre ciroza, neoplasm hepatic
BPOC favorizeaza aparitia ulcerului gastro-duodenal
IRC in stadiul final se manifesta prin greturi si varsaturi
DZ duce la gastropareza
obezitatea duce la litiaza biliara, artroza hepatica
psihozele (bulimia, anoxeria)
Conditiile de viata si de munca
sedentarismul poate da sindromul de constipatie
activitatile stresante (pozitii de conducere, soferii de tir) predispun la ulcer duodenal, colon
iritant
modificari calitative ale alimentatiei dau esofagite, ulcer gastro-duodenal, gastrita cronica
consumul de alcool provoaca gastrite, ciroza hepatica etanolica
Istoricul bolii
debut
acut: in toxiinfectia alimentara, HDS, ocluzie intestinala, apendicita acuta
lent: ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, hepatita cronica, ciroza hepatica
inaparent: cancer gastric, cancer colorectal
Simptomatologii
1. Durerea
abdominala: senzatie de disconfort data de suferinta unui organ abdominal sau
extraabdominal care iradiaza
de origine: parietala sau viscerala
durerea parietala: intensa, localizata, caracter continuu, accentuata de tuse sau de
miscare
durerea viscerala: intermitent (colica), localizare imprecisa (difuza), insotita de
greturi, varsaturi, transpiratii, paloare
descriem: localizare, iradiere, intensitate, caracter, circumstante de aparitie, factori care
influenteaza durerea, durata si simptome asociate
1) Localizarea durerii
poate indica organul suferind
epigastru: hernie hiatala, ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, afectiuni biliare, afectiuni ale
pancreasului
hipocondrul drept: ficat, colecist (hepatita acuta, tumori hepatice, colecistite acute), colon
(unghiul drept), duoden (ulcer duodenal)
hipocondrul stang: infarct splenic, ulcer gastric, cancer al colonului (flexura stanga), abces
subfrenic
ombilical: pancreatita acuta si cronica, cancer de colon, (la copii) parazitoze intestinale,
apendicita acuta
flancuri: litiaza ureterala, cancer al colonului (asecendent in dreapta, descendent in stanga)
fosa iliaca dreapta: apendicita acuta, metroanexita acuta, sarcina extrauterina
fosa iliaca stanga: cancer al sigmoidului, metroanexita acuta, sarcina extrauterina
durere generalizata: o suferinta a peritoneului: peritonita acuta, peritonita secundara,
enterocolita acuta
2) Iradierea durerii
ofera date despre organul afectat
durerea din litiaza biliara iradiaza din hipocondrul drept in umarul drept
in colica renala durerea iradiaza pana la nivelul oraganelor genitale externe, fata interna a
coapsei
pancreatita acuta - durerea iradiaza din epigastru in stanga "in bara"
apendicita acuta (la copii) - durerea initial este in epigastru (insotita de greturi si varsaturi)
3) Intensitatea durerii
relatare subiectiva
se clasifica: mica, moderata, accentuata, insuportabila
4) Caracterul durerii
durerea colicativa
produsa prin spasmul musculaturii netede
debut brusc
creste la o intensitate maxima, descreste lent, poate disparea (evolueaza in crize)
ex. colica biliara: localizata in hipocondrul drept, iradiaza in spate si in umarul drept;
asociata cu greturi, varsaturi bilioase (dupa mese copioase)
senzatia de arsura epigastrica (pirozis)
ulcer gastro-duodenal, esofagite, hernie hiatala
tenesmele
senzatie de tensiune dureroasa / corp strain intrarectal, insotita de senzatia imperioasa de
defecatie (insa cu rezultate minime)
senzatia de "lovitura de pumnal"
perforatia unui organ: perforatia gastrica, ulcer perforat
5) Circumstante de aparitie
declansata de factori alimentari: colica biliara (dupa alimente grase, colescitokinetice)
ulceratiile: dupa condimente, afumaturi
hernia hiatala: la decubit dorsal, schimbarea pozitiei
pancreatita acuta: consum de alcool, alimente grase
medicamente antiinflamatoare: durerea din ulcer, gastrita hemoragica, HDS
6) Factori care influenteaza durerea
durerea colicativa: influentata de medicatia antispastica
durerea din ulcer duodenal: medicatia antiacida, alimente (absorb acidul)
pozitii antalgice: decubit ventral - in faza dureroasa din ulcerul gastric, bolnavul isi apasa cu
pumnul abdomenul (in criza de penetratie)
7) Durata durerii
durerea colicativa are o durata limitata, evolueaza ciclic, cu perioade de calmie
in iritatia peritoneala avem durere continua
in cancere infiltrative, ce prind structura nervoasa - durere permanenta, insuportabila
8) Simptome asociate
colica biliara: greturi, varsaturi cu caracter bilios
2. Greata
o senzatie particulara care poate fi insotita de varsatura, senzatie dezagreabila
atat in afectiunile psihice cat si in afectiunile biliare, pancreatice, parazitoze intestinale
3. Varsatura
reprezinta expulzia brusca, fortata a continutului gastric, precedata sau nu de senzatia de greata
mecanismul de producere: central sau periferic
Varsaturile centrale
pot fi produse de intoxicatii exogene, endogene, HT intracraniana, sarcina, migrena
varsatura din HT intracraniana are un debut brusc, fara senzatia de greata, caracter exploziv, "in
jet"
Varsaturile periferice (reflex)
stimulii care le provoaca pornesc de la organele tubului digestiv, peritoneu, organe
extradigestive
cauze digestive: peritonita primara si secundara, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, hepatita
acuta si cronica, boli ale vezicii si cailor biliare, ocluzie intestinala, enterocolita acuta
cauze extradigestive: colica renala, metroanexite
Caractere semiologice ale varsaturii
Frecventa
rare, ocazionale: migrena, indigestie
frecvente: disgravidii (sarcini patologice), ulcer gastro-duodenal, intoxicatii, stenoza pilorica
(pacientul isi determina singur varsaturi, dupa care prezinta o senzatie de confort)
Orarul
varsaturi matinale: sarcina, etilismul cronic
precoce, postprandial: stenoza pilorica
Cantitate
mica: disgravidie
mare: stenoza pilorica
Mirosul
acid: ulcer gastro-duodenal
fecaloid: in ileus, peritonita, fistutele gastro-colice
Continutul
apos: sarcina, cancergastric, alcoolism
aspect bilios: diskinezia biliara, colecistita
continut alimentar: toxiinfectii alimentare, stenoza pilorica (resturi de 2-3 zile)
Hematemeza
o varsatura cu continut sanghinolent
in HDS
aspect clasic de varsatura in "zat de cafea" (sange digerat)
daca se produce imediat dupa hemoragie, sau in cantitate mare, sangele va avea aspect proaspat
cauze: ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, gastrite medicamentoase (antiinflamatoare), boli
hemoragipare (varice esofagiene)
diagnostic diferential cu gingivoragii, epistaxis, hemoptizii
Regurgitarea
reprezinta revenirea alimentelor din stomac in gura, fara efort de varsatura sau senzatie de
greata
in hernia hiatala, diverticuli esofagieni, incontinenta sfincterului esofagian inferior
Eructatiile
reprezinta evacuarea de aer pe cale digestiva superioara
in aerofagia din aerogastrita
cauze: stomatite, faringite, nevroze, consum excesiv de bauturi carbogazoase
Pirozis
senzatia de arsura retrosternala
in refluxul gastric, esofagite, ulcer gastro-duodenal, hernie hiatala
Sughitul
un act reflex ce apare prin iritatia nervului frenic
pericardita, hernie diafragmatica, tumori mediastinale, abces subfrenic
Disfagia
dificultate de inghitire
pacientul relateaza senzatia de oprire a bolului alimentar
disfagia orofaringiana: in stomatite, angina, scleroza multipla, sclerodermie
disfagia esofagiana: in afectiuni ale esofagului (esofagita, stricturi esofagiene dupa ingestia
de substante caustice)
disfagia paradoxala: ciudata, apare initial la lichide in timp ce solidele pot fi inghitite.
Apare in cardiospasm, afectiuni neuropsihice
Apetitul si modificarile apetitului
apetitul este dorinta si placerea de a manca
modificarile pot fi cantitative sau calitative
Modificari cantitative
hiperorexia: o crestere a apetitului de la polifagie pana la bulimie
bulimie: nu se realizeaza senzatia de satietate (boli neuropsihice, tumori cerebrale)
polifagia: DZ, hipertiroidism, parazitozele intestinale, ulcer duodenal
anorexia: reducerea apetitului
poate interesa toate alimentele: neoplasm al tubului digestivm IRC (stadiul uremic), ICC
anorexia selectiva (pt. Carne): in cancer gastric
exista forme de falsa anorexie: ulcer gastric - postalimentar apare senzatia de durere
paorexia: un apetit viciat
pita: var, creta - tulburari neurologice, sarcina
malacia: consum exagerat de condimente
Tulburari ale tranzitului intestinal
Constipatia
eliminarea de scaune reduse cantitativ, cu continut si consistenta crescute
in hiperdigestie, scaune ce apar la interval de cateva zile
cauze: ingestie redusa de alimente, absenta fibrelor alimentare, consum scazut de lichide, tumori
sau stenoze la nivelul tubului digestiv, sedentarismul, administrarea unor medicamente
(antispastice, analgezice, preparatele cu fier dau un scaun cu aspect negru/albastrui)
Constipatia primara
datorata tulburarilor motilitatii tractului digestiv
sarcina, varstnici, marii obezi, multipare (datorata scaderii tonusului muscular)
Constipatia secundara
in obstructia ale lumenului intestinal (tumori), leziuni anorectale (fisuri, stricturi anale,
hemoroizi durerosi)
cauze: DZ, hipotiroidismul (mixedemul), colagenoza, intoxicatiile cu plumb (saturnism -
lizereul gingival al lui
simptome: balonare, inapetenta, cefalee, tulburari neurovegetative
Sindromul diareic
emisia frecventa de scaune de consistenta scazuta, pana la apoasa, ce contin resturi alimentare
nedigerate
mecanismul: accelerarea tranzitului intestinal
cauze: tumori ale colonului sau rectului, fisuri gastro-colice, infectioase (enterocolita acuta, boli
endocrine, metabolice (DZ))
Examenul obiectiv al aparatului digestiv
examenul abdomenului (impartit prin 2 linii orizontale si si linii verticale)
Inspectia
Inspectia de ansamblu
tipul constitutional
hiperstenic: mic, picnic, prezinta afectiuni digestive, biliare
astenic: inalt, slab, torace ingust, organele interne pot fi ptozate
normal
starea de nutritie
Broca
Lorentz
barbati: h - 100 - [(h - 150) / 4]
femei: h - 100 - [(h - 150) / 2.5]
indicele de masa corporala (IMC): greutatea in kg / inaltimea in metri la patrat
normal: valori intre 18 - 25
supraponderal: 25 - 29,9
obez: > 30
obezitatea este cresterea in greutate pe baza tesutului adipos cu peste 20% peste greutatea
ideala
obezitatea androida
caracteristica sexului masculin
dispunerea tesutului adipos preponderent in partea superioara a corpului (torace,
abdomen)
sunt frecvente boli cardiovasculare, DZ
obezitatea ginoida
caracteristica la femei
dispozitia tesului adipos la nivelul feselor, coapselor
scaderea ponderala
scaderea greutatii cu peste 15% fata de greutatea ideala pe baza tesutului adipos
in ulcer gastric, cancer gastric, hepatita cronica, ciroza hepatica, pancreatita cronica, DZ
dezechilibrat
emacierea si casexia
scadere extrema a greutatii (peste 30%)
in cancere digestive
Faciesul
hipocratic: paloare, obraji supti, ochi infundati in orbite, nas ascutit, tegumente si mucoase
uscate, in peritonita, ileus, toxiinfectii alimentare
hepatic: icter al tegumentelor si al sclerelor, congestie la obraji, coloratia carminata a buzelor, +-
stelute vasculare
cirotic: tegumente icterice, cu tenta teroasa, buze carminate, par uscat, friabil
in ciroza alcoolica: nas rosu, venectazii la nivelul pometilor, +- stelute vasculare
Modificari ale fanerelor
degete hipocratice
cauze digestive: ciroza biliara primitiva, polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica
Modificari la nivelul ochilor
inelul Kaiser-Fleischer - inel de culoare galbena-bruna la limita dintre sclera-cornee: boala
xantoame: lipide la nivelul pleoapelor, de obicei in unghiul intern al pleoapei superioare (in
dislipidemii)
icter sau subicter scleral: afectiuni hepatice (bilirubina > 1,2 g%)
Modificari la nivelul tegumentelor
paloarea: anemia secundara unor procese neoplazice / hemoragiei digestive
rubeola diabetica: roseata la nivelul pometilor / fruntii (la DZ)
tegumente icterice: afectiuni hepatice
masca biliara (afectiuni ale colecistului)
hiperpigmentatia perioculara (in hemocromatoza)
coloratie bruna la nivelul tegumentelor: hemocromatoza
hiperpigmentare la nivelul fetei: pancreatita cronica
Inspectia abdomenului
in conditii de temperatura optima, pacientul dezbracat pana la brau, decubit dorsal, membrele
inferioare semiflectate, membrele superioare dispuse pe langa corp
Forma si volumul
nounascut, copil mic: globuloasa
patologic: bombarea globala a abdomenului (obezitate, sarcina, anasarca, ascita, meteorism)
colectiile lichidiene intraperitoneale: hipertensiune portala (ascita - hepatita cronica, ciroza
hepatica; anasarca - forma avansata de IC, edemele gambiene progreseaza pana la nivelul
abdomenului)
colectiile peritoneale
minore: * * * **** * **** *
masive: aspect batracian, cu hernia ombilicala ("in deget de manusa")
ocluzia intestinala poate determina o marire globala a abdomenului prin distensia anselor
intestinale deasupra zonei obstruate
bombarea asimetrica a abdomenului paote interesa diferite regiuni:
hipocondrul drept: hepatomegalie (cancer hepatic, chist hidatic, hepatomegalia de staza,
marirea globala a vezicii biliare, ** ** ****)
hipocondrul stang: splenomegalie (leucemie amiloida cronica, abces splenic, tumori
splenice)
epigastru: stenoza pilorica, cancer gastric, tumori ale lobului stang al ficatului
flancul stang: hidronefroza, tumori polichistice, tumori ale colonului
regiunea ombilicala: hernie ombilicala, eventratii (postoperatorii)
hipogastru: sarcina, chist ovarian, glob vezical
retractia abdominala: in caz de emaciere cu topirea masei musculare (cancere avansat,
peritonita, la femei varstnice, multipare, abdomen in "desaga" - datorat visceroptozei)
Aspectul tegumentelor
culoarea:
palida: anemie
galbuie: icter
palid lucios, tegumente intinse, subtiri: ascita
hiperpigmentarea liniei mediane: boala
vergeturi albe, sidefii: sarcina, obezitate
vergeturi cu tenta violacee: boala Cushing
eruptii cutanate:
febra tifoida: rozeole tifice (papule lenticulare de culoare rozacee - dipar la digitopresiune)
pancreatita acuta (forma grava, ulcero-hemoragica): eruptii violacee periombilicale (semnul
lui Cullen)
eruptii pe flancuri: semnul Gray-Turner
alergii: eruptii papulo-veziculare, pruriginoase
zona Zoster: eruptii caracterizate de vezicule cu aspect de ciorchine de strugure, dispuse pe traectul unui plex nervos
pilozitatea:
reducerea/absenta: hipogonadism, ciroza hepatica
excesul/cu dispozitie masculina: virilism
reteaua venoasa subcutanata:
circulatia colaterala de tip cavo-cav inferioara
retea venoasa in partea inferioara a abdomenului si la coapse
datorata unui obstacol la nivelul venei cave inferioare
porto-cav:
in cap de meduza, periombilical
in obstructia venei porte
prototipul tipic in ciroza hepatica (CH)
Modificari motirii la nivelul peretelui abdominal
in mod normal peristaltica nu este vizibila
in stenoza pilorica apar miscari peristaltice vizibile din epigastru spre hipocondru drept (stanga
spre dreapta)
in stenoza pilorica depasita apar unde antiperistaltice
in fazele:
incipiente ale ocluziei intestinale se observa unde peristaltice ce incearca sa invinga
obstracolul
avansate, acestea dispar (se instaureaza pareze intestinala)
in peritonita acuta (abdomen acut chirurgical) avem contractura musculara, aparare musculara
pana la aspectul de abdomen "de lemn" - semn patognomonic pentru peritonita acuta
prezenta undelor pulsatile - la pacientii slabi la care se observa pulsatii ale aortei in insuficienta
aortica, anevrismul de aorta si hipertiroidism
in epigastru se pot observa pulsatii ample datorate pulsatiilor ample ** ** ****
hipertrofiat/dilatat (semnul lui Hatzer)
in hipocondrul drept - pulsatii ale ficatului in insuficienta tricuspidiana
Participarea abdomenului la miscarile respiratorii
in mod normal, abdomenul participa la miscarile respiratorii
absenta: abces subfrenic, peritonita
diminuarea: marirea globala de volum (ascita sau meteorism)
deoarece exista o diferenta in barbati si femei la tipul respirator (femei - tip costal-superior,
barbati - tip costal-inferior), lipsa participarii abdomenului la miscarile respiratorii nu are
aceeasi valoare la ambele sexe
in finalul inspectiei - ombilicul (cicatricea ombilicala)
se gaseste la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana
absenta se poate observa in urma unor interventii chirurgicale (cu excizia ombilicului)
in anasarca, ascita, obezitate: cicatricea ombilicala ia aspect de degetar
in ascita voluminoasa: aspect de "deget de manusa"
Palparea
palparea ganglionilor este importanta pentru diagnosticul neoplasmelor digestive si a
limfoamelor abdominale
ganglionul supraclavicular stang: apare in metastaze ale cancerului gastric (semn Wilhoff-
Troisier)
ganglionul supraclavicular drept: metastaze la nivelul tubului digestiv
ganglionii inghinali: inflamatii/tumori la organele peniene, rectului, sigmoidului
adenopatie generalizata
in TBC, mononucleoza infectioasa, sifilis
semnul lui Strauss (neoplasm gastric)
Palparea abdomenului
pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate
se efectueaza o palpare pe toata suprafata abdomenului, pronind dintr-o zona nedureroasa catre
zona dureroasa, fara a omite nici o portiune
tehinca: mono- si bimanuala, superficiala si profunda
Palparea superficiala
metoda de palpare indicata in suferintele acute ale abdomenului unde orice manevra brutala
poate modifica raspunsul parieto-visceral si sa dea false relatii legate de patologie
starea tegumentelor (calde sau reci, uscate sau transpirate) si sensibilitatea cutanata
pielea este infiltrata si ingrosata: celulita (aspect de "coaja de portocala")
la multipare, emaciati: tegumente fara elasticitate, fermitate ("carpe umede")
daca ligaturam pielea, aceasta nu isi revine repede la normal
sensibilitatea tegumentara este foarte importanta: in functie de zonele de hiperestezie vom
obtine informatii despre organele subdiacente inflamate
hiperestezia cutanata:
raspunsul cutanat exagerat obtinut la o atingere usoara a tegumentelor cu un ac, baton de
vata
se datoreaza stimularii terminatiilor nervoase, determinata de afectiunea unui organ visceral
subdiacent
starea tesutului celular subcutanat:
prin metoda pliului cutanat
da informatii despre starea de nutritie
in anasarca, edeme prin infiltrarea tesutului subcelular cutanat (cu godeu)
palparea planului muscular permite obtinerea informatiilor referitoare la tonusul muscular
in caz de rezistenta la palparea abdomenului vom avea senzatia de contractura musculara,
pana la abdomenul "de lemn" in peritonita generalizata
daca perforatia este localizata (fosa iliaca dreapta), avem "bloc apendicular" - o peritonita
perforata, localizata prin aglutinizarea anselor intestinale
Palparea profunda
Tesutul celular subcutanat
il masuram prin prinderea lui intre 2 degete = pliu cutanat
putem pune in evidenta prezenta unor tumori, daca sunt mobile fata de piele si tesuturile
inconjuratoare
Palparea muschilor
se ofera date despre tonusul peretelui abdominal care este suplu, elastic
in mod patologic poate fi:
flasc - la multipare si la cei care au slabit mult
rezistent, rigid pana la contractura musculara = aparare musculara (abdomen "de lemn") - semn
caracteristic pentru abdomenul acut chirurgical
apararea musculara este
localizata - peritonita localizata - corespunde organului topografic perforat
in hipocondrul drept - colecistita acuta
in fosa iliaca dreapta - apendicita acuta
generalizata - abdomen "de lemn" - in ulcer, apendicita perforata cu peritonita secundara
durerea provocata prin palpare este valoroasa, daca nu este influentata de subiectivismul pacientului
ne intereseaza daca durerea tine de perete sau este datorata suferintei unui organ (viscer)
durerea din colica saturnina (intoxicatia cronica cu Pb) este la palparea superficiala, dar diminua la
palparea profunda
in peritonita acuta - manevra Bloomberg: atentionam pacientul, ii descriem manevra si executam o
presiune in profunzime pe zona dureroasa; il atentionam ca vom ridica brusc mana - daca la
decomprimarea brusca a peretelui abdominal durerea provocata este accentuata semnul este pozitiv
- semn de peritonita acuta
semnul clopotelului - provocarea unei dureri intense la atingerea usoara a tegumentelor cu varful
degetelor sau cu un rulou de vata
semnul clopotelului al lui Mendel - percutia usoara a peretelui abdominal cu varful degetelor
determina o durere intensa
Punctele dureroase abdominale
1. Punctul xifoidian
imediat sub apendicul xifoidian
dureros in afectiuni ale stomacului, ale cardiei (ulcerul)
2. Punctul epigastric
se gaseste la linia xifo-ombilicala la unirea treimii superioare cu cea medie
este dureros in ulcerul gastric si duodenal
3. Punctul solar
pe linia xifo-ombilicala, la unirea treimii inferioare cu cea medie
corespunde plexului solar
poate fi dureros in ulcer, in gastrita si colecistita
4. Punctul cistic
se gaseste la intersectia dintre extremitatea articulatiei coastei X in partea dreapta, cu marginea
exterioara a muschiului drept abdominal
corespunde polului inferior a veziculei biliare
este dureros in colecistita
5. Punctul duodenal
situat la 2 cm sub punctul cistic
este dureros in ulcerul duodenal
6. Zona pancreatica coledoceana
este o zona triunghiulara cuprinsa intre verticala care coboara prin ombilic si linia oblica care
porneste de la ombilic si ajunge pana in axila dreapta pe o distanta de aprox. 5-6 cm
este dureroasa in calculul inclavat in coledoc si cancerul de cap de pancreas
7. Punctele mezenterice (paraombilicale)
dispuse pe orizontala ce trece prin ombilic de o parte si de alta
sunt dureroase in mezenterite, epiploite
8. Punctele apendiculare
MacBurney
este la jumatatea liniei ce uneste ombilicul de spina iliaca anterioara superioara dreapta
corespunde insertiei apendicului la nivelul cecului
Morris - situat pe aceeasi linie la departare de o latime si jumatate de police fata de ombilic
Lanz - se gaseste la unirea treimii externe cu treimea medie pe linia bispinala
Manevra Rowsing
medicul efectueaza o palparea profunda in fosa iliaca stanga cu ambele maini, ridica succesiv o
mana pe care o muta in continuarea celeilalte de-a lungul colonului descendent (transvers)
impingand gazele din interiorul colonului spre fosa iliaca dreapta, spre cec - pe care destinde;
distensia cecului cu apendicele inflamat provoaca durere fara a fi palpata zona
9. Punctele tubovariene
se gasesc in cele 2 fose iliace, situate la mijlocul perpendicularei ce coboara din ombilic pe arcada
rurala
sunt dureroase in anexite
in partea dreapta se pot confunda cu punctele apendiculare
10. Zona hipogastrica
situata deasupra osului pubian
dureroasa in afectiuni ale vezicii urinare sau ale uterului
Palparea profunda
se utilizeaza la organele si viscerele situate profund
lobul stang hepatic poate fi palpat in epigastru - prezinta consistenta de organ
la persoanele slabe se poate palpa: cecul, sigmoidul, stomacul
in mod patologic se pot palpa:
rinichii
ficatul ptozat
organele marite de volum (hepatomegalie, splenomegalie)
tumorile abdominale
"impastarea abdominala" (senzatia de rezistenta pastoasa data de peritonita localizata si
corespunzand organului care a provat-o):
in hipocondrul drept - colecistita acuta
in fosa iliaca dreapta - apendicita acuta
in fosa iliaca stanga - sigmoidita
retentia acuta de urina (glob vezical)
nepatologic se poate palpa uterul gravid dupa luna a 3-a (consistenta ferma, nedureroasa)
Palparea unei tumori abdominale
trebuie precizat:
sediul
dimensiunea
consistenta (moale, elastica, fluctuenta sau dura)
conturul (bine delimitata)
sensibilitatea
mobilitatea
participarea la miscarile respiratorii
daca este animata de pulsatii (proprii sau transmise de la aorta)
tumorile pot fi confundate cu:
fecalomul
retentia acuta de urina
uterul gravid
rinichiul ptozat
Percutia
se foloseste percutia digito-digitala pe linii paralele de sus in jos in axul corpului, percutand cu
aceeasi intensitate pe linia mediana, medio-claviculara si axilara anterioara
in mod normal vom avea sunet timpanic daca percutam deasupra stomacului, intestinului subtire,
colonului, daca sunt golite de continut (contin aer)
la percutie, vom obtine submatitate in:
stomac plin
colon descendent neevacuat
vom obtine matitate la:
ficat
rinichi
hipersonoritatea se obtine daca avem continut aerian al unor organe:
aerogastrie
aerocolie
ocluzie intestinala
in pneumoperitoneu (prin perforatia gastrica sau intestinala)
disparea matitatii hepatice sau splenice deoarece aerul se acumuleaza in partile superioare ale
peritoneului - este un semn caracteristic pentru peritoneu
zgomot submat sau mat:
inanitie
constipatie
hepatosplenomegalie
la percutia unei sarcini si a fibromului uterin
in peritonita TBC apar zone mate ce alterneaza cu zone sonore - matitate in "tabla de sah"
in ascita - matitate cu concavitatea in sus, linie curba care se modifica cu pozitia bolnavului;
diagnostic diferential cu uterul gravid, tumorile uterine, retentia acuta de urina in care avem o
matitate in limita superioara - o curba cu concavitatea in jos
in ascita - semnul valului:
medicul plaseaza o mana pe unul din flancurile abdominale iar cu cealalta mana executa miscari
usoare de percutie pe flancul contralateral;
ajutorul va plasa mana pe marginea cubitala dispusa perpedincular pe linia mediana subombical
pentru a impiedica transmiterea vibratiilor prin intermediul peretelui
in cazul in care avem lichid ascitic mana plasata cu fata palmei pe flanc va percepe vibratiile
transmise prin percutia flancului contralateral prin intermediul lichidului de ascita
Ascultatia
nu are aceeasi valoare ca si la aparatul respirator sau cardiac
in mod normal vom avea: zgomote hidroaerice, neregulate de intensitate si tonalitate variata
determinate de peristaltismul intestinal
in mod patologic, in ocluzia intestinala vom avea un sunet de tonalitate ridicata deasupra zonei de
obstacol
silentiu sau abdomenul "tacut" in ileusul paralitic sau in peritonita acuta generalizata
suflu sistolic intens in anevrismul de aorta abdominala, mai ales la persoanele slabe
in stenoza arterei renale, dreapta sau stanga, avem suflu sistolic paraombilical
frecaturi peritoneale in perisplenite, clacmente in peritonita bacilara (TBC)
Punctia abdominala (paracenteza)
se face in 2 scopuri:
explorator
terapeutic
Punctia abdominala exploratoare
daca banuim ca este lichid in cavitatea abdominala, sau daca vrem sa vedem natura lichidului
(etiologia)
Punctia abdominala terapeutica
pentru evacuarea lichidului ascitic (paracenteza)
pentru introducerea unor medicamente
introducerea de aer pentru obtinerea unui pneumoperitoneu pentru vizualizarea mai buna a unor
organe
in paracenteza (evacuarea lichidului):
nu se evacueaza cantitati mari, chiar daca ascita e voluminoasa (8 - 10 l), deoarece putem avea
tulburari in dinamica cardio-respiratorie si edem pulmonar acut
contraindicatii
in ascita inchistata
in stari febrile
dupa hemoragii digestive
infectii ale peretelui abdominal
daca pacientul nu isi da acordul
Tehnica punctiei abdominale
i se explica pacientului manevra, indicatiile, contraindicatiile
bolnavul in decubit dorsal sau in semidecubit lateral stang, cu o perna sau o patura pusa la spate
pentru a-si mentine usor aceasta pozitie
se face dezinfectia peretelui cu substanta iodata (alcool iodat), medicul cu manusi sterile si in plina
matitate, pe linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara stanga, la unirea treimii
medii cu treimea externa, dupa o usoara anestezie (xilina sau novocaina) se intra perpendicular pe
tegument printr-o miscare brusca in cavitatea peritoneala
la patrundere se percepe o intrare in gol, se aspira lichid pentru examen macroscopic (microscopic,
chimic, bacteriologic)
daca la paracenteza nu obtinem lichid se schimba usor pozitia acului sau se incearca dezobturarea
acului efectuand miscari fine de aspiratie sau introducerea unei mici cantitati de ser
Accidentele paracentezei
punctia alba, in care nu am intrat in cavitatea peritoneala
intreruperea jetului de lichid prin obstruarea acului cu un dop de fibrina sau alipirea unei anse sau a
epiplonului
decompresia brusca - daca se face cu un debit ridicat si volum mare (colaps, HDS)
scurgerea din plaga in continuare a lichidului ascitic
lezarea unui organ cavitar - peritonita secundara si anemie cu hipoproteinemie dupa paracenteze
repetate
Examenul macroscopic al lichidului ascitic
dupa aspect si culoare:
galben citrin, limpede - transudat
serocitrin - cancer
serofibrinos dar coagulat rapid - ascitele din cancer, colagenoze, inflamatii
hemoragic - cancer, TBC (lezarea unui pachet vascular)
bilios - coleperitoneu
latescent - ascita chiliforma din cancer si TBC
chilos - in ruptura canalului toracic
purulent - in peritonita piogena
se face diferentierea intre transudat (seros, galben citrin, densitatea sub 1016, proteine sub 2,5 g%,
reactia Rivalta negativa, continut redus de celule) si exudat (apare in peritonita TBC, carcinomatoza
peritoneala)
Examenul citologic
in ascita bacilara - limfocite
in ascita inflamatorie si reumatica - polimorfonucleate
in ascita neoplazica - celule neoplazice
Examenul bacteriologic
permite idenficarea germenilor, insamantarea pe medii de cultura, inoculare cobia
Alte mijloace de investigatie
laparoscopia
examenul radiologic pe gol sau cu substante de contrast
ecografia abdominala
CT
RMN
Cavitatea bucala
Anamneza
varsta
la nou-nascut
modifcari congenitale
buza de iepure (cheiloschizisul)
gura de lup (palatoschizisul)
cheilopalatoschizisul
lueta
bifida
lunga
lipsa
in copilarie
modificari ale dintilor cu modificari de forma, pozitie, numar, structura:
afectiuni rinofaringiene
stomatite
la adulti
infectii de focar, dentare si amigdaliene
intoxicatii date de fumat, alcool
la varstnici
edentatii partiale sau totale cu proteze mobile sau fixe
neoplasm la nivelul buzelor, faringelui, dintilor
antecedente personale patologice
boli locale si generale
colagenozele
boli metabolice (DZ)
hemopatiile (leucemii, cancer)
traumatisme date de agenti termici (alimente fierbinti)
traumatisme mecanice
traumatisme chimice - date de condimente
conditii de viata si munca
cofetarii - carii dentare
alimentatia carentiala in lipsa de calciu
fumatorii si alcoolici cronici - parodontoze
Simptomele
gustul neplacut
durerile
modificari ale salivatiei
Gustul neplacut
cauze locale:
fumat
prezenta cariilor
parodontopatiilor
gingivite
amigdalite
sinuzita
proteze
micoze
boli care produc uscaciunea gurii
cauze generale
tranzitorii
indigestie
constipatie
colecistita cronica
unele medicamente (fasiginul - in lambliaza)
prelungite
fumatul
condimentele
consumul de carne in exces
tahifagia
colita
pancreatita cronica
psihopati
gustul special:
acru - in regurgitari acide din ulcerul duodenal, gastrite hiperacide
amar - nefropatii
amar matinal - la colecistopati
coclit - in hiptonia gatrica
metalic - in saturnism, dupa anumite medicamente
de ridichi - in insuficienta hepatica
dulceag - difterie, DZ decompensat
sarat - in pelagra
scaderea gustului la pacientii varstnici, mai
ales la sarat si la cei cu boala
Durerea in cavitatea bucala
la limba (glosonie)
la dinti (dentalgii, gingivalgii)
pot fi locale
inflamatii
tumori
ulceratii
boli metabolice
pot fi difuze
cauzele sunt:
dentare (pulpita, inflamatii)
apare la dulce, acid, cald, rece
pulpita poate fi:
seroasa
cu dureri exacerbate la rece, nu si la cald
purulenta
durere la rece si cald
caracter pulsatil
necrotica
nocturna
exagerata la cald
daca inflamatia depaseste pulpa, durere lancinanta, foarte intensa si prezinta
iradierea durerii (doare si la percutie)
de vecinatate
nevralgia trigeminala
nevralgia de glosofaringian
artrita temporo-mandibulara
arterita temporala a lui Horton (la varstnici, la osul temporal)
disfagia buco-faringiana
durerea apare la inghitire
cauze:
locale: inflamatii (amigdalite, gloita, abcese)
generale (spasmofilie, tetanos)
de vecinatate (flegmoane laterofaringiene si laringita extinsa)
Tulburari de salivatie
glandele parotide, sublinguale, submaxilare
hipersalivatia, sialoreea: la foame, la gravide, la copii in timpul eruptiilor dentare, stomatite,
parazitoze intestinale, epilepsie, saturnism, encefalopati, la unele medicamente (pilocarpina)
hiposalivatia, osialia, serostomia = senzatie de uscaciune a gurii
cauze locale
afectiuni ale glandei salivare: inflamatii, distrofii
cauze bucale: proteze, micoze, igiena deficitara
cauze generale
acute: stres, emotii, teama, infectii, deshidratari
cronice: sindromul Sjogres, surmenaj, infectii cronice, denutritie
alte cauze: amiloidoza, DZ, mixedemul, bronsite cronice, afectiuni nazale (polipi la copii, cu
respiratie pe gura)
Glandele salivare
pot fi tumefiate in inflamatii acute si cronice
parotidita epidemica (oreionul)
leucemii
sarcoidoza
litiaza (sialoriti)
Buzele
rol in digestiv, fonatie, mimica
forma
mari, ingrosate: mixedem, acromegalie, edemul alergic (Kinke), hemangiom, inflamatii, limfom
mici, atrofice cu deschiderea mica: in sclerodermie
marite, chiar eversate: acromegalie
asimetrice, deviate: paralizii
despicata: buza de iepure (cheiloschizis)
cu cicatrici: dupa arsuri, traumatisme
deschise permanent: hipotiroid, retard mintal, adenoidie, corpi straini
culoare
buze palide
fiziologic - oboseala, furie
patologic - anemie, lipotimie
cianotice - insuficienta cardiaca sau cardio-respiratorie
carminate - in ciroza hepatica, hemoglobine, hematii mai multe decat normal - in poliglobulie,
angioame
pigmentate
culoare vilacee difuza - in intoxicatii cu saruri de argint (arginism)
in pete - boala
modificari morfo-structurale:
ulceratii - neoplazii, inflamatii
fisuri - DZ, infectii streptococice
cheilita angulara - infectie cu streptococ betahemolitic
cheiloza anguloara - data de hipovitaminoza D
buze pruriginoase - sindrom febril
vezicule - herpes, afte
buze uscate, crapate - deshidratari
descuamate - DZ dezechilibrat, anemia feripriva
modifcari functionale:
miscari involuntare
tremuraturi in boala Parkinson
ticurile
in psihoze
hemipareze
mirosul gurii (halena)
forme de miros
fetid
cauze locale: dentare, stomatite, angine, sinuzite, proteze +- resturi alimentare
cauze generale: boli ale esofagului sau aparatului respirator, intoxicatii, inanitie (mai
ales in timpul postului)
cadaveric - gengrena pulmonara
de ridichi - insuficienta hepatica
acetona - DZ decompensat cu cetoacidoza, post sau inanitie prelungita
de amoniac - IRC - stadiul uremic
fecaloid - ileus
de usturoi - intoxicatii cu arsenic si fosfor
dulceag - in difterie
migdale amare - intoxicatii cu cianide
miros specific - consum de ceapa, usturoi, branza, fumat, alcool
Limba
mobilitatea
pasiva - la deschiderea gurii
activa - la miscarea voluntara
imposibilitatea scoaterii limbii - parezie de nerv cranian XII
devierea laterala a limbii - paralizia din hipoglos
tremuraturi ale limbii - Parkinson, sclezora in placi, intoxicatii cu alcool
volum si forma
limba mare (macroglosie)
cauze
acute
locale: abces, flegmon, glosita
generale: sindrom hemoragipar, leucemii
cronice: congenital, tumori, acromegalie, mixedem, amiloidoza, sarcoidoza, sifilis, TBC
limba mica (microglosie)
cauze congenitale sau asociat cu alte afectiuni
luesul tertial
limba asimetrica: congenital, limfoame, chisturi, TBC, sifilis, fibroame
limba deviata lateral: paralizie de nerv XII
limba protruzionata: oligofrenie, mixedem, sindrom Down
limba cu amprente dentare: defecte de implantare dentara dupa proteze gresit confectionate si in
mixedem
limba cu friul scurtat, mic, "legata": congenital, sclerodermie
aspect, culoare:
limba incarcata cu depozit cremos, albicios-galbui:
in defect de masticatie, hiposalivatie
boli febrile
boli grave cu alterarea starii generale
deshidratare
limba "de papagal" in febra tifoida - un strat gros, uscat, brun-negricios
limba uscata, prajita, cu hiposalivatie:
DZ dezechilibrat
deshidratare (diaree, transpiratii masive)
sindrom febril
alte suferinte
limba fisurata, cu santuri, "limba scrotala": congenital, psoriazis, sifilis secundar sau congenital
limba neagra (melanoglosia)
aspect viols
dupa antibiotice
in avitaminoza D
cafea
aspect valuroasa:
febra tifoida
boala
limba cu aspect de zmeura: in convalescenta dupa scarlatina
limba cu aspect lacuit
in anemia Biermer
hipovitaminoza B12
ciroza hepatica
casexie
glosita lui Hunter
limba lemnoasa: amiloidoza
leucoplachi - albicioasa in iritatii, lues, SIDA, stare precanceroasa
limba palida - anemii
limba cianotica - cianoza centrala, IC congestiva
Ulceratii
acute:
in functie de prezentarea deformatiilor dentare, proteze vicioase, muscaturi, postcoroziv (acizi
sau baze), boli infectioase, toxice
cronice: in cancer, micoze, proteze
clasificarea ulceratiilor dupa natura lor:
mecanice
dupa traumatisme date de dantura, proteze si dupa criza de epilepsie
chimice
intoxicatii corozive cu acizi sau baze
infectioase
sifilis
stadiul I - sancru de inoculare, ulceratie rotunda - ovala la locul de patrundere, cu
margine regulata, indurata pe un fond slaninos, nedureros cu adenopatie regionala
nedureroasa
stadiul II (sec): placi mucoase nedureroase +- ulceratii
stadiul III - leucoplachia sifilitica, glosita, goma sifilitica
TBC - ulceratii de obicei la varful sau pe partea dorsala a limbii cu adenopatia tuberculoasa
tumorale: crateriform, neregulat, margini rigide, dureroase, sangerande + foeter caracteristic +
adenopatie locoregionala
Suprafata interna a obrajilor
Culoarea:
paloare: in anemii
cianoza: in ICC
roseata: in inflamatii (stomatite)
Stomatita
poate fi:
1) Eritematoasa sau catarala
Cauze locale: Proteze, carii dentare, igiena deficitara +-+- tutun
Cauze generale: Intoxicatii cu metale grele (intoxicatie cronica cu plumb), Anemii,
Hipovitaminoza tip B
2) Eritematopurtacee
de culoare rosie, cu consistenta pastoasa
3) Cremoasa (pseudo-membranoasa)
formata din depozite datorata unor micoze (candida albicans), dupa tratamente cu
antibiotice cu spectru larg
4) Aftoasa
initial avem vezicule, care dupa 2-3 zile se sparg, urmeaza ulceratiile, se extind la buze,
limba
se vindeca in aprox. 7 zile
apare in febra aftoasa si in hipovitaminoza de tip B
5) Forma ulcero-membranoasa
avem ulceratii si membrane +- necroza
apare ca o masa cenusie cu halou rosu + alte simptome (febra, sialoree, disfagie si
adenopatie laterocervicala)
apare in leucemia acuta, difterie, agranulocitoza, mononucleoza infectioasa
forma speciala: cu furospiril Plaut-Vincent
6) Gangrenoasa
data de infectia cu streptococ sau furospiril
apare la pacientii tarati, sau dupa boli infectioase
Eruptii: caracteristic in rujeola (semnul lui Kopling -enactem la nivelul mucoasei interne a
obrazului, la nivelul M , precede eruptia tegumentara cu 3-5 zile); in varicela apar vezicule
Hemoragii: in sindromul Randu-Osler, in teleangectazii (posibil sa mai existe teleangectazii si cu
alte localizari - mai ales la nivelul intestinului), hemopatii
Hiperpigmentarea mucoasei: rasial, in functie de
etnie, in boala
melanom, diabet "bronzat" (hemocromatoza idiopatica)
Gingiile
Culoarea:
palida: anemie
rosie: gingivostomatite
Gingivita
poate fi:
1) Eritematoasa: culoare rosie
apare in iritatii, inflamatii
2) Hipertrofica
de mai multe cauze: hormonale (in pubertate, sarcina, mixedem, acromegalie si dupa unele
anticonceptionale), in leucemia acuta, DZ, scorbut, colagenozele
forma speciala: epulisul (tumora maligna) cu punct de plecare din gingie
3) Hemoragica
in hemopatii maligne, scorbut, IRA (insuf. renala acuta), insuf. Hepatica
4) Ulcero-necrotica (vezi stomatite)
5) Metalice - intoxcatia cronica cu plumb (saturnism)
apare lizereu de culoare albastruie, numita
"linia lui
Dintii
Implantarea
anteversie, retroversie, implantare laterala
boli: acromegalia, lues congenital
Volum
macrodontie, microdontie
Forma
in luesul congenital avem dintii lui
incisivi in fierastrau, marginea libera excavate
surditate labirintica
cheratita
Numar
polidontie, edentatie
Structura
hipoplazii, displazii, eroziuni, pete
Dispozitia
diastema incisivilor, incisivi mai mari, canini foarte ascutiti
Culoarea
galben: dentitia primara (daca mama in timpul sarcinii a utilizat tetraciclina)
verzuie: daca copilul a prezentat un icter neonatal sever sau o intoxicatie cu cupru
gri: apare la dintii devitalizati
neagra: congenital (melanodontie)
roz: porfiria congenitala si granulomul N
albastruie: hipotiroidism, cloroza
consta in distructia structurilor dure ale dintelui (smaltul si dentina)
ulterior, distrugerea pulpei, cu aparitia unui granulom sau a unei gangrene
Parodontopatia marginala cronica (parodontoza)
in final duce la caderea dintilor
apare in tulburari endocrine, neurovegetative si metabolice (mai ales DZ)
Planseul bucal
se observa prin ridicarea limbii si putem avea un frau lingual scurt sau chiar absent (anchiloglosie)
putem avea angina Ludwig (este un flegmon difuz al planseului bucal cu celulita submaxilara)
turgescenta venelor: insuf. cardiaca
chist salivar sublingual prin obstructia canalului glandei sublinguale
Bolta palatina
poate prezenta modificari:
gura de lup (palatoschizis) - o comunicare congenitala intre cavitatea bucala si nazala
palat inalt ogival: rahitism, vegetatii adenoide
forma in care bolta palatina este perforata, comunicand cu fosa nazala
Valul palatin si lueta
putem avea paralizia valului palatin in: sindroamele pseudo-bulbare, dupa AVC
poate fi unilaterala (semn al cortinei), sau bilaterala (difterie - prin afectarea glosofaringianului)
tumefierea valului palatin si al luetei: edemul Quinke
modificari de culoare, prezenta de vezicule sau ulceratii
Faringitele
faringoamigdalite sau angine
insotite de disfagie, durerea de glutitie
forma vizibila la amigdale, val palatin, lueta, peretele posterior
forma profunda cand afecteaza inelul limfatic al lui Valver
etiologic:
acute
cronice
cauzal:
infectioase
toxice
Tipuri de faringoamigdalita
1) Angina eritematoasa
numita si catarala
culaore rosie, difuza
apare in infectia cu streptococ betahemolitic de tip A
poate fi urmat la 14 - 21 de zile de GNAD sau RAA
apare si in scarlatina
2) Forma purtacee (criptica, foliculara)
pe un fond eritematos apar depozite galbui de puroi
3) Forma flegmonoasa
avem st. gen. modificata, cu fenomene generale severe si o tumefiere unilaterala
4) Forma herpetiforma (herpangina)
avem pe un fond eritematos dispunerea de vezicule cu continut clar care ulterior se transforma
in ulceratii superficiale
5) Forma pseudo-membranoasa
apare in difterie (crup difteric), in care avem o membrana aderenta care se intinde de la nivelul
amigdalelor pana la nivelul glotei, ducand la asfixie
detasarea acestei membrane determina sangerare si, caracteristic, se reface foarte rapid
este insotita de adenopatie satelita dureroasa
apare si in sifilis si in scarlatina
6) Forma ulcero-membranoasa
apare in mononucleoza infectioasa si in infectia cu fuzospiril
adenopatie generalizata + eritem la nivelul faringelui
7) Forma necrotica
apare in leucemii
Amigdalita cronica
este o infectie de focar ce va duce la artrite, miocardite si nefrite
Examinari paraclinice
consult O.R.L.
consult stomatologic
ex. radiologic
frotiul si culturi
determinarea reactiei Aslov
reactia Paul-Bunel-Halganutiu pentru MNI (mononucleoza infectioasa)
ex. histopatologic (raclajul mucoasei sau biopsie)
Starile precanceroase bucale
leucoplazie
atrofii
hipercheratoza
ulceratii care nu se vindeca in 2 saptamani
modificari discromice
Varsaturile
Caracterul semiologic
frecventa, orarul de aparitie, cantitatea, mirosul, continutul
Frecventa varsaturilor
rare: migrena, rau de masina/mare
frecvente: stenoza pilorica, sarcina
incoercibile: sarcina, isterie, tabes (sifilis), intoxicatii grave
Orarul de aparitie
matinale: apar in primele luni de sarcina si la etilici cronici (varsaturi pituitare - apoase)
postprandiale precoce si tardive
precoce: nevropati, in timpul mesei sau imediat dupa masa
tardive: in stenoza pilorica la 2-6 h postprandial, pacientul prezinta o stare de plenitudine
epigastrica, de disconfort, astfel incat isi provoaca singur varsatura
Cantitatea varsaturilor
mare, abundenta: stenoza pilorica de cauza benigna - putem avea resturi alimentare de 2-3 zile
stomacul este dilatat in "chiuveta", a.i. prezinta o mare capacitate de contentie
mica: varsaturi repetate, apar in sarcina si la nevrotici
Mirosul varsaturilor
acru: hiperaciditate gastrica
ranced: datorita fermentatiei alimentelor in stomac
fad: majoritatea cazurilor
fecaloid: daca avem o fistula gastro-colica sau in ileusul pe intestinul proximal
Continutul varsaturilor
poate fi alimentar, apos, biliar sau purulent
- alimentar: indigestie, dilatarea acuta gastrica, stenoza pilorica (benigna sau maligna)
muco-apos: gastrita cu hipersecretie, neoplasm gastric, etilismul cronic, la gravid
continut bilios: prin refluarea bilei in sucul gastric
aspect galben-verzui: dupa o colica biliara sau in stenoza duodenala prin compresia
extrinseca dar sub ampula lui Vater
cu aspect verde ca prazul: varsaturi oracee, apar in peritonita acuta si peritonita TBC
continut purulent: gastrita flegmonoasa, in fistulizarea unui abces perigastric in stomac
Hematemeza
reprezinta o varsatura cu sange
sangele poate sa fie rosu deschis (hemoragie recenta) sau rosu inchis spre maroniu, cu aspect "zat
de cafea" (sangele stagnat in stomac, cu transformarea hemoglobinei sub actiunea acidului
clorhidric in hematine)
daca hematemeza este masiva inseamna ca a avut loc si o hemoragie masiva
cauze gastrice sau extragastrice
Cauze gastrice
ulcer gastric si duodenal
eroziuni ale peretelui (ulceratii) cu atingerea unui vas, a.i. sa apara o hemoragie cu hematemeza
poate fi primul semn al unui ulcer sau este o complicatie a ulcerului, caz in care pacientul prezinta
mai ales durere (aceasta durere se amelioreaza paradoxal dupa sangerare)
este insotita de senzatia de greata
pH-ul varsaturii este acid (acid clorhidric)
daca este abundenta, avem: alterarea starii generale, ameteli, +- zgomote, vajaituri in urechi,
paloare extrema, senzatia de sete, extremitati reci, scaderea (pana la prabusirea) tensiunii arteriale,
lipotimie
Masuri de urgenta: se intinde bolnavul pe jos, se ridica membrele inferioare
Cancerul gastric: hemoragii mici, repetate, in "zat de cafea", dar putem avea si gastroragii masive
Gastrita acuta: putem avea hemoragii date de ingerarea de substrante caustice (mai ales bazele), pot
fi: accidentale sau in scop de suicid
de cauza medicamentoasa: AINS, cortizon
alte cauze: Gastrita cronica, hernia hiatala si in prolapsul gastric in duoden
Cauze extragastrice
sindromul hemoragipar, cuprinde trombocitopatiile, tulburari de coagulare si vasopatiile
prin ruperea varicelor esofagiene din hipertensiunea portala (de obicei in ciroza hepatica):
hemoragie masiva, putand fi chiar fatala
esofagite, tumori esofagiene
in cazul unui anevrism aortic disecant in care ruperea acestuia se va face comunicand cu esofagul
sau stomacul
daca in general avem o hemoragie mare, sangele se va elimina prin hematemeza dar o parte va trece
in intestin, va fi digerat si se va exterioriza sub forma melenei (care este un scaun de culoare
neagra, "ca pacura", datorita digestiei suferita de hemoglobina).
Diagnosticul diferential cu hemoptizia: in hemoptizie bolnavul are antecedente respiratorii, este
precedat de senzatia de corp strain in trahee; se exprima prin tuse, sange rosu aprins, aerat +- mucus
cu un pH alcalin.
Examenul obiectiv in bolile stomacului
Inspectia regiunii epigastrice
1) Bombarile
afectiuni gastrice
stenoza pilorica, neoplasm gastric (voluminos), aerogastrie, volvulos (dilatia rapida a
stomacului)
cauze extragastrice
neoplasm al lobului stang hepatic, cap de pancres sau la nivelul colonului transvers
2) Excavarea
in gastroptoza, mai ales la multipare
stenoza pilorica neglijata
in criza de penetratie din ulcerul gastric (prin contractura musculaturii abdominale)
3) Prezenta unor miscari peristaltice
apar ondulatii ce au directie din epigastru (hipocondrul stang) inspre partea dreapta (pilor)
in stenoza pilorica
miscari ritmice, ca si cum ar dori sa invinga obstacolul existent
poarte numele de semnul lui Kussmaul
aceste miscari pot fi provocate si printr-o percutie superficiala a regiunii
tot in stenoza pilorica avem tensiunea intermitenta epigastrica a lui Bouveret: o contractie a
musculaturii stomacului, contractie care incearca sa invinga obstacolul de la nivelul pilorului, tine
cateva secunde dupa care dispare si reapare
ambele semne descrise apar in stenoza pilorica cu stomacul plin si uneori dupa o percutie fina si
repetata a regiunii cu varful degetelor
in stenoza veche avem miscari antiperistaltice (de la pilor spre cardie) datorita faptului ca miscarile
anterioare nu au reusit sa invinga obstacolul existent
Palparea
Palparea superficiala
pune in evidenta:
grosimea si consistenta peretelui abdominal
prezenta sensibilitatii tegumentare
prezenta durerii (durere provocata)
obiectiveaza:
prezenta unei bombari observate la inspectie
poate pune in evidenta prezenta contracturii musculare (aparare musculara) pana abdomen "de
lemn"
la cei cu emaciere si persoanele cu deshidratare avem o piele uscata, flasca, moale, cutata
putem avea hipersensibilitate difuza epigastrica prin iritatea plexului solar (in boli gastrice si
extragastrice)
apare in: gastrita acuta si cronica, perigastrita, cancerul gastric, peritonita circumscrisa la acest
nivel, nevroza
sensibilitatea in punctele dureroase:
punctul xifoidian: durere in ulcerul cardiei (gastric)
punctul epigastric: ulc. Gastric si duodenal
punctul solar dureros: in orice afectiune gastrica sau extragastrica
in gastroptoza: la emaciati avem o durere difuza care se amelioreaza sau dispare la trecerea din
ortostatism in decubit dorsal (clinostatism)
proba "cordonului"
putem palpa o mica zona (bombare circumscrisa), care apare in hernia epigastrica
Palparea profunda
in caz de aparare musculara, la senzatia de rezistenta abdominala
in cazul unor tumori gastrice avansate; daca gasim, ne intereseaza: sediul, dimensiuni, consistenta,
suprafata, raporturile cu organele vecine, participarea la miscarile respiratorii
in afara de tumori gastrice putem pune in evidenta lobul stang hepatic, neoplasmul de cap de
pancreas si tumori la nivelul colonului transvers sau la nivelul epiclonului
clabotajul gastric:
bolnavul trebuie sa fie nemancat de 8-12 h
pacient in decubit dorsal, membrele inferioare semiflectate
medicul, cu varful degetelor, scutura o cuta tegumentara
in caz patologic, datorita prezentei lichidului in stomac (si a aerului), se va obtine un zgomot
hidroaeric, similar cu cel provocat de scuturarea unei sticle pe jumatate plina
semn de insuficienta evacuatorie gastrica (stenoza pilorica)
Sindromul de insuficienta evacuatorie gastrica
un complex de simptome si semne care apar cand exista un obstacol in calea de evacuare a
stomacului la sfarsitul fazei gastrice a digestiei
cauze: functional (prin spasm) sau organica (stenoza - benigna sau maligna)
Simptome
in debutul insidios: dureri epigastrice cu caracter de presiune, senzatie de plenitudine gastrica
postprandiala (bolnavul ajunge sa isi provoace varsatura, fiind urmata de senzatie de usurare)
varsaturi repetate abundente, de obicei provocate de pacient, prezinta continut alimentar si
alimente ingerate cu multe ore, chiar zile, anterior varsaturilor
regurgitare gastrica
eructatii
gust neplacut
astenie
Semne
facies zigomatic
tegumentele si mucoasele uscate, palide pana la aspect teros (neoplasm)
emaciere
bombarea regiunii epigastrice postprandial
semnul lui Kussmaul si Duveret pozitiv
clabotaj gastric a jeun
Examinari complementare
tubaj gastric ajeun: se extrage suc gastric (> 100ml) + resturi alimentare
Diagnostic de certitudine
examen radiologic cu sulfat de bariu, care pune in evidenta prezenta insuficientei evacuatorie
gastrice, gradul ei, si uneori cauza
endoscopia gastrica, care permite vizualizarea directa si efectuarea de biopsii
Intestinul mic si mijlociu
Anamneza
Varsta
la sugari: prezenta tulburarilor dispeptice datorate: greseli in alimentatie, aparuta in cadrul unor boli
infectioase
la tineri: apendicita acuta
la adulti si varstnici: neoplasmul de colon, constipatia, tromboza artelor mezenterice, infarctul
mezenteric
Antecedentele heredo-colaterale
boli cu o frecventa crescuta in anumite familii: enterita regionala, carenta dizaharidica, TBC-ul
intestinal cu diferite tulburari in functia intestinala
Antecedente personale patologice
bolile infectioase acute: febra tifoida, dizenteria, toxiinfectiile alimentare
bolile infectioase cronice: TBC, care determina leziuni intestinale cu suferinte ulterioara cronica
(constipatie sau diaree)
Apendicita cronica nu este recunoscuta de catre toti si depinde de modificari individuale (pozitie si
orientarea apendicului)
daca apendicele este retrocecal ascendent, suferinta apendiculara imita o suferinta biliara sau
hepatica
daca apendicele se gaseste situat in micul bazin, apendicita seamana cu afectiuni ale anexelor
(ovar, uter)
Afectiuni ale veziculei biliare (colecistita cronica, litiaza biliara, episoade de pancreatita acuta,
pancreatita cronica, ulcerul gastric, ulcerul duodenal
parazitozele intestinale: lambriaza (cantonata la nivelul veziculei biliare), hermitiaza, strongiloidoza
boli cardiovasculare, cu insuficienta cardiaca: determina staza la nivelul organelor cu inapetenta,
hepatalgie
boli renale cronice cu IRC (in stadiul uremic - avem manifestari digestive)
boli are organelor genitale
la femei: fibroame, anexite, pelvi-peritonice - constipatie cronica, sarcina si menopauza sunt
insotite de constipatie
DZ complicat cu neuropatia vegetativa merge cu constipatie sau diaree
aderentele post interventii chirurgicale merg cu constipatie
Conditii de viata si munca
o alimentatie unilaterala:
excesiv carnata sau branzeturi duce la constipatie
excesiv zarahoasa: duce la fermentatie (diareea de fermentatie)
tahifagia si orarul neregulat al meselor:
tulburari functioanale
stresul, alcoolul, sedentarismul precum si utilizarea excesiva de laxative duce la suferinte organice
intoxicatia cu plumb (saturnism) merge cu constipatie cronica, rebela la tratament
intoxicatia cu fosfor, mercur merge cu diaree
nerespectarea orarului de scaun, datorita preocuparii sau pudorii, merge cu constipatie
Istoricul bolii actuale
Debutul
brusc: o evolutie scurta
intoxicatii alimentare, cu substante chimice, apendicita acuta, ocluzie intestinala, perforatia
intestinala
insidios: evolutie lenta
TBC intestinal, neoplasmul
aparitia intermitenta a unor episoade diareice poate sa apara legat de reactii alergice sau parazitoze
intestinale
Simptome: balonari, dureri, tulburari de defecatie, tulburari in emisia gazelor intestinale.
Balonarile
sunt formate de aerofagie, aeropolie (colita de fermentatie si putrefactie, in ileus si in
hipertensiunea portala)
Durerile intestinale
sunt descrise diferentiat in functie de pacient ca senzatie de arsusa, plenitudine, torsiune, crampa
pana la lovitura "de pumnal"
uneori este difuza, vaga si trebuie precizat cu cat mai mare precizie sediul, sau sediul durerii
maxime
in functie de sediu ne putem orienta spre organul suferind. Astfel:
in hipogastru si zona ombilicala: intestin subtire
in epigastru si hipocondru (dr. si st.): colon transvers
in fosa iliaca dreapta: apendicita, suferinta la nivelul cecului
poate fi legata de orarul alimentar
poate aparea tardiv postprandial sau la ore fixe postprandial (este caracteristica pentru prezenta unei
tumori stenozante la nivelul intestinului)
Colica intestinala
este o durere, descrisa ca si crampa, torsiune, sfasiere
prezinta o evolutie acuta sau intermitenta in crize
se datoreaza contracturii spastice a musculaturii intestinale si distensiei marcate a peretilor
intestinali
cauze: toxiinfectii alimentare, enterocolita acuta, parazitoze intestinale, intoxicatii acute
medicamentoase, chimice, ciuperci
debutul in toxiinfectia alimentara este brusc, cu dureri sub forma de crampe, foarte intense, caracter
difuz, insotit de zgomote hidroaerice, diaree, varsaturi, febra, stare generala alterata
in dizenterie, enterocolopatia cronica nespecifica, in aerocolie, stenoza intestinala de cauza TBC,
neoplasmul intentisnal avansat
durerile nu cedeaza la antispastice si antialgice, au caracter progresiv
daca neoplasmul se gaseste la nivelul colonului avem o constipatie ce alterneaza cu diareea sau
putem avea falsa diaree
daca la o persoana varstnica (> 50 ani) avem o constipatie rebela cu dureri abdominale progresive,
inapetenta, scadere in greutate +- modificari in scaun (mucus, sange), trebuie sa ne gandim la
prezenta unui cancer la nivelul tubului digestiv (colonului)
Ocluzia intestinala acuta
inseamna suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
stare generala alterata, varsaturi repetate, colici intestinale violente cu durata scurta (30-60 secunde)
ce se repeta intermitent
Ocluzia intestinala incompleta cronica
cauze: TBC intestinal, baola Crohn (ileita terminala), tumori benigne sau maligne ale colonului
sindromul Konig: colici intermitente dar cu orar fix, durerea provocata de trecerea continutului
intestinal prin dreptul zonei stenozate cu o senzatie de tensiune dureroasa si hiperperistaltism
intestinal vizibil
durerea dispare si auzim un zgomot hidroaeric (ca o tasnitura) la trecerea continutului intestinal de
zona stenozata
Perforatia intestinala
In ulcerul duodenal, febra tifoida, apendicita acuta.
Avem:
dureri de intensitate accentuata pana la insuportabila (lovitura de pumnal) in: regiunea abdominala
(corespunde organului ce a perforat). Ulterior durerea se generalizeaza, devine difuza (peritonita
generalizata)
hiperestezie cutanata
semnul Blomberg (efectuam o palpare profunda dupa ce atentionam pacientul la manevra pe care o
vom efectua si decomprimand brusc peretele abdominal, durerea se va exacerba in caz de peritonita
acuta)
aparare musculara (pana la abdomenul "de lemn")
ileus dinamic (lipsa miscarilor abdominale in timpul respiratiei)
Durerea de origine vasculara
in embolia arterei mezenterice sau tromboza vaselor mezenterice
Durerea prezinta debut brutal, foarte intensa, periombilical sau in epigastru + greturi, varsaturi,
scaune sanguinolente, melena, in final ocluzie intestinala cu stare de soc
obstructia acuta a vaselor mezenterice apare in: ateromatoza (ateroscleroza generalizata),
endocardita bacteriana subacuta, fibrilatia atriala
in obstructia progresiva a arterei mezenterice avem "angor intestinal" - corespunde cu claudicatia
membrelor inferioare si poarta numele de claudicatie intestinala. Apare ca o durere abdominala,
constrictiva in zona ombilicala, durere care apare dupa:
efort fizic
emotii
mese abundente
este insotit de eructatii, meteorism, varsaturi si constipatie.
Tulburari de defecatie
Tenesmul rectal
este un simptom de suferinta anorectosigmoidiana si consta in senzatia imperioasa de defecare +senzatie de arsura sau tensiune dureroasa la nivelul rectului.
poate fi insotit de durere colicativa (colica rectosigmoidiana); durerea iradiaza spre anus
pacientul prezinta un efort deosebit de intens incercand sa aiba actul de defecare in mod repetat
intermitent, dar rezultatul este minim (cantitate foarte redusa)
se datoreaza contracturii spasmodice a musculaturii de la nivelul rectului si sigmoidului si este
determinat de leziuni inflamatorii sau tumorale
poate fi insa declansat de un proces inflamator din vecinatate (metroanexita sau abces al fundului
de sac Dulas)
la sfarsitul anamnezei ne intereseaza tranzitul intestinal (in mod normal pot exista 2 scaune / zi sau
modificari patologice: diaree sau constipatie)
Diaree: emisie frecventa de scaune neformate, de consistenta lichida sau semilichida ce contin
resturi alimentare nedigerate complet, vizibile macro- sau microscopic si se datoreaza unei
accelerari a tranzitului intestinal
Constipatia: tranzit intestinal intarziat cu evacuarea fecalelor la 2-3 zile, cu un volum redus,
consistenta crescuta si hiperdigestie vizibila microscopic
Tulburari in emisia gazelor
Meteorism
se caracterizeaza prin cresterea continutului gazos intestinal
apare in: aerofagie, gastrita, alimentatie bogata in celulozice sau perturbarea rezorbtiei gazelor
formate in intestin (HT portala, insuficienta cardiaca globala, colita de fermentatie sau ocluzia
intestinala)
pacientul prezinta senzatie de balonare, plenitudine abdominala, zgomote hidroaerice si crampe
abdominale
evolutia este spre normalizare daca prezinta scaun sau flatulenta
Flatulenta
emisia frecventa a gazelor prin anus
vezi meteorism
Suprimarea totala a emisiei gazelor
apare in ocluzia intestinala si este insotita de suprimarea tranzitului pentru materii fecale
apare in inflamatii si neoplasm la nivelul colonului
diagnostic diferential cu ileusul dinamic (suprimarea tranzitului datorita unei dureri)
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv de ansamblu
1. Tipul constitutional
astenic, longilin va putea avea enteroptoza sau diferite tulburari functionale la nivelul intestinului
2. Starea de nutrtie
deficitara in boli cronice (TBC, diareea cronica)
3. Anemia
la nivelul tegumentelor si mucoaselor
apare in hemoragii intestinale (pot fi oculte) - reactia Gregersen
4. Edemele maleolare
in denutritie: edemul casectic
5. Simptome de acompaniament
anoxerie, astenie, cefalee
6. Febra
apare in difterie, febra tifoida, dizenterie, TBC intestinal, cancer intestinal, enterocolita acuta si in
rectocolita ulcerohemoragica
Examenul obiectiv al abdomenului in bolile intestinale
Inspectia
Modificari de forma si volum
in enteroptoza avem un abdomen excavat in partea superioara si bombat in partea inferioara; in
ortostatism avem "aspect in desaga"
bombat in totalitate; apare in meteorism
bombat regional; in stenoza intestinala, datorita distensiei anselor situate deasupra obstacolului
in stenoza ileonului avem bombare periombilicala
in stenoza flexurii drepte avem o bombare in regiunea cecului sau a colonului ascendent
in stenoza pe colonul descendent (in stanga) avem distensia transversului sau pana la distensia
ascendentului (dreapta)
un abdomen excavat; apare in colica saturnina **** Sau in enterocolonopatii (dupa diarei
frecvente)
Peristaltismul
in mod normal nu sunt vizibile miscarile peristaltice
se vad la persoanele gracile sau la multipare (miscari "vermiculare" periombilicale in toate
directiile, neavand semnificatie patologica)
in stenoza intestinala cronica avem miscari perstaltice cu aceeasi directie, miscari ce incearca sa
invinga obstacolul intestinal;
in stenoza intestinului subtire avem miscari peristaltice, intensitate si frecventa mica, periombilical,
situate pe mai multe nivele
in stenoza colonului miscarile vor fi de intensitate mai mare, se opresc la nivelul obstacolului,
indicand cu aproximatie sediul obstructiei
in ileusul dinamic nu exista miscari peristaltice intestinale (ascultatoric avem silentium respirator)
Palparea
poate fi superficiala sau profunda, monomanuala sau bimanuala
Palparea superficiala
la persoanele foarte slabe (in emaciere) si la multipare avem o piele flasca (aspect de "carpe ude");
acelasi aspect il regasim si in enterocolonopatia cronica, cu multe scaune si cu slabire exagerata
hipersensibilitate datorata inflamatiei seroaselor unor organe abdominale
ne intereseaza punctele dureroase ale peretelui abdominal
punctul duodenal in ulceul duodenal
punctele apendiculare in apendicita acuta (plastronul apendicular - bloc apendicular datorat
perforatiei la acest nivel cu aparitia unei peritonite localizate)
punctele mezenterice - dureroase in mezenterite sau enterite
Palparea profunda
putem avea o zona cu impastare sau o zona de impastare, dureroasa la palpare in periviscerite
daca este localizata in epigastru, avem ulcer duodenal + periduodenita
in fosa iliaca dreapta avem apendicita acuta sau inflamatia cecului (tiflita) +- peritiflita
pe flancuri avem pericolita
in fosa iliaca stanga: sigmoidita cu perisigmoidita
la palparea profunda a colonului gol putem avea senzatia de cordon sau coarda colica; este datorat
contractiei spastice a musculaturii colonului
palparea cecului da senzatie de sac flasc, voluminos
in sindromul Koenig, din ocluzia intestinala, segmentul situat deasupra zonei stenozate se poate
palpa ca o formatiune cilindrica cu duritate considerata dependenta de continut, si care cedeaza
dupa ce continutul intestinal trece de zona stenozata
clabotajul intestinal, in care repetam manevra de la clabotajul gastric, dar, deasupra anselor dilatate
situate deasupra unei zone stenozate; vom obtine acelasi zgomot, hidroaeric, ca la scuturarea unei
sticle pe jumatate pline
prezenta tumorilor intestinale; ne intereseaza sediul, forma, volum, consistenta; diagnostic
diferential cu schibalele (scaunul dintr-o constipatie spastica - apare aspectul de "margele insirate
pe ata")
invaginatia intestinala; se palpeaza ca o tumora rotunda sau cilindrica, consistenta pastoasa + semne
de ocluzie + melena
examenul obiectiv se incheie obligatoriu cu tuseu rectal
pacientul in pozitie genopectorala, membrele inferioare flectate
la stare generala modificata, pacientul in decubit dorsal cu membrele semiflectate sau chiar in
decubit lateral stang
medicul, cu mana inmanusata, dupa lubrefiere prealabila cu vazelina, se face inspectia regiunii
anale pentru: hemoroizi externi, prolaps de mucoasa anala, existenta unor fisuri anale, fistule,
ulceratii
se introduce indexul in ampula rectala printr-o miscare semicirculara si ne intereseaza:
calibrul canalului anal: stramtat in cancer, rectita, TBC, sifilis
hemoroizii interni
continutul ampulei rectale (fecale, tumori, polipi); daca ampula este goala, vom putea palpa,
la barbati, prostata (volum, consistenta, sensibilitatea si veziculele seminale; la femei se
poate palpa colul uterin
se poate pune in evidenta prezenta unui abces pelvin, o pelviperitonita, cand avem
sensibilitatea fundului de sac a lui Douglas (tipat al Douglasului)
cancerul rectal vegetant la palpare apare ca o masa dura, neregulata, ce poate prolaba
semnul lui Strauss (metastaze ganglionare, adenopatii ale unui cancer gastric pe peretele
anterior al rectului)
la extragerea degetului vom examina pe manusa prezenta unor resturi fecale sau produse
patologice ca mucus, puroi, sange
Percutia
in mod normal avem timpanism
hipersonoritate obtinem in ocluzie intestinala si in meteorismul accentuat
matitate sau submatitate obtinem in percutia intestinelor goale prin inanitie sau percutia intestinului
plin (colon)
clabotajul intestinal (vezi palpare)
Ascultatie
in mod normal, vom avea zgomote hidroaerice, neregulate, de intensitate si tonalitate variata
in ileusul mecanic, prin ascultatia ansei dilatate, situate inaintea unui obstacol, vom avea sunet
regulat, tonalitate muzicala
in ileusul paralitic avem silentium abdominal, iar in obstructia incompleta a arterei mezenterice
vom avea un suflu sistolic paraombilical
Examinarile complementare
1. Examenul coprologic
- macroscopic, ne intereseaza volum, forma, consistenta, miros, prezenta unor elemente
patologice (sange, puroi, mucus)
- fizicochimic ne intereseaza reactia scaunului, prezenta pigmentilor biliari si prezenta
hemoragiilor oculte (reactia Gregersen)
- examenul microscopic: prezenta fibrelor vegetale, a grasimilor, a amidonului intra- si
extracelular, a celulozei sau prezenta parazitilor
2. Coprocultura
3. Anuscopia: vizualizarea inelului anal (cu un anuscop rigid)
4. Rectosigmoidoscopia
5. Colonoscopia - amandoua folosesc fibroscopul format din fibre optice; permit vizualizarea
mucoasei interne, prezenta polipilor, a tumorilor si mai ales permit efectuarea de biopsii tintite
6. Irigoscopia - consta in examenul intestinului gros cu ajutorul razelor X prin introducerea de
substanta baritata prin intermediul anusului; pacient in decubit dorsal, se introduce printr-o
canula 1-2l de solutie de sulfat de bariu
7. Ecografia abdominala: foloseste ultrasonografia, nu foloseste razele X, a devenit o examnare de
rutina dar la nivelul intestinului nu este de foarte mare valoare diagnostica
Sindroamele la nivelul intestinului
Sindromul diareeic (Diareea)
este un sindrom clinic si coprologic ce consta in emisia frecventa de scaune neformate, care contin
resturi alimentare incomplet digerate, vizibile macro- sau microscopic. Consistenta poate sa fie
pana la lichida sau chiar apoasa
apare in prin cresterea tranzitului intestinal
ca element important este consistenta scazuta a materiilor fecale, datorata insuficientei de digestie si
de absorbtie
vom avea diaree chiar daca avem doar 1-2 scaune / zi, neformate si cu resturi alimentare nedigerate
nu este diaree daca avem frecventa crescuta a scaunelor, dar consistenta materiilor fecale este
normala, daca scaunele sunt formate
la nevrotici apar eliminarile fractionate ale scaunului
falsa diaree consta in scaune heterogene, alcatuite din masa lichida in care plutesc schibale sau
resturi de materii fecale de consistenta normala sau crescuta, lipseste elementul resturi alimentare
nedigerate (apare in constipatie, datorita acesteia avem o secretie exagerata la nivelul colonului,
care va antrena restul de materii fecale pentru a fi eliminate)
in diaree, obligatoriu avem 3 factori patogenetici:
hiperperistaltism
hipersecretie de mucus
scaderea reabsorbtiei de apa la nivelul intestinului
Clasificarea diareei
1. prin tulburarea mecanismelor neuroendocrine
2. prin modificarea continutului intestinal in insuficienta glandelor digestive (diaree dispeptica), prin modificarea echilibrului florei intestinale, infestatii parazitare, intoxicatii exo- si endogene
3. boli ale peretelui intestinal
4. alte cauze
Tulburari neuroendocrine
tulburari nervoase, apar: diareea emotionala in frica, bucurii, emotii (prin hupersecretie,
hiperperistaltism)
tensiunea nervoasa, fara a avea o suferinta intestinala, in mod reflex, expunere la frig, apendicita
cronica, afectiuni genitale (la femei)
cauze motorii: radiculite
caracteristic: scaunele sunt imperioase, precedate de colici sau zgomote hidroaerice
cauze endocrine: hipertiroidism si in
boala
Modificarea continutului intestinal
sindroamele dispeptice din insuficienta glandelor digestive
gastrogene, in insuficienta digestiei gastrice, daca avem aclorhidie (lipsa acidului clorhidric in sucul
gastric) sau in rezectia gastrica (continutul gastric insuficient pregatit, paraseste stomacul si excita
mecanic si chimic - pH acid - senzorii de la nivelul mucoasei, astfel incat vom avea scaune
diareeice)
fibrele musculare din continutul gastric nu pot fi atacate de sucul gastric si in scaun vom avea fibre
musculare nedigerate
Diareea enterogena (jejunala)
scaune galben-verzui, consistenta gelatinoasa
contin amidon, celuloza, grasimi
Diareea prin carenta dizaharidaza
Diareea grasoasa idiopatica
Diareea pancreatogena
apare in pancreatita cronica si scleroza pancreatica
insuficienta secretie a sucului pancreatic, cu insuficienta digestiei proteinelor si grasimilor (apare
reactia
scaunele sunt abundente, decolorate, argiloase, pastoase, neformate +- strat subtire de grasime
microscopic avem fibre musculare incomplet digerate si grasimi neutre
creatoreea - prezenta fibrelor musculare nedigerate in scaunul diareeic
lienteria - consta in prezenta unor alimente nedigerate in scaunele diareice (vizibile macroscopic)
Diarea de cauza hepatobiliara
lipsa bilei, scaune neformate, decolorate, aspect alb, cretos, consistenta pastoasa
microscopic avem grasimi neutre si acizi grasi
prezenta bilei, cu o varsare nesincrona a bilei in intestin
prezenta excesiva - hiperperistaltism, scaune verzi, lichide, formate doar din bila
Modificarea echilibrului florei intestinale
apare in alimentatie unilaterala, in tratament cu antibiotice cu spectru larg, in insuficienta digestiei
acestea duc la dezvoltarea exagerata a florei microbiene, apare diareea de fermentatie:
scaunul este voluminos (aspect de "balega de vaca"), aerat, uneori spumos
culoare galben deschis
reactie acida
miros acid
microscopic: flora iodofila, amidon intra- si extracelular si prezenta celulozei
diareea de putrefactie - dezvoltarea florei microbiene de putrefactie:
scaunele sunt lichide sau pastoase
miros fetid sau amoniacal
culoare brun deschisa
reactie alcalina
aspect de "balega"
materiile fecale contin fibre musculare, resturi nedigerate
Diareea din infestatiile parazitare
lambriaza, toxoplasmoza, strongiloidoza
capricioase, cu recaderi periodice
la lambriaza, in functie de reactivitatea individuala putem avea: greturi, disconfort abdominal,
ameteli, diaree, eruptii cutanate alergice
in intoxicatiile exogene (cu ciuperci, etc.), endogene (uremia din IRC)
Boli ale peretelui intestinal
Inflamatorii: enterite, enterocolite, TBC intestinal, febra tifoida, dizenterie
Neinflamatorii: cancer (alternanta diareei cu constipatie!), polipoza, diverticuloza, alergiile
alimentare (ou, capsuni), rectocolita ulcerohemoragica
Alte cauze de diaree
DZ cu neuropatia vegetativa, colagenoze, boala de iradiere
Simptome
dureri abdominale, difuze sau localizate, frecvente +- senzatie de crampa, tensiune, + prezenta zgomotelor hidroaerice
apetitul: diminuat (in aclorhidie, TBC, cancer) sau accentuat (in hipertiroidism, pancreatita cronica
- slabeste in mod continuu + tegumente cu tenta teroasa)
Manifestari generale
astenie prin pierdere de electroliti
stare de lesin
crize de sudoratie
Semne
in diaree profuza (de neoprit): facies peritoneal, tegumente uscate (in hipertiroidism sunt umede,
calde, catifelate; in
Examenul obiectiv
se termina cu tuseu rectal
Examinari paraclinice
examenul coprologic
functia digestiva, prezenta acidului clorhidric gastric
probleme hepatice
explorarea functiei pancreasului
sondajul duodenal
radiologic - examen gastric baritat
irigoscopia
examenul endoscopic
Evolutia
Evolutia acuta: in toxiinfectii alimentare, in enteroviroze, dupa ingestia de ciuperci, in boli
infectioase grave si in sepsis
Evolutia cronica: toate afectiunile de mai sus, daca s-au cronicizat
Constipatia
Sindromul anorectosigmoidian
Ileusul
Sindromul peritoneal acut
Semiologia bolilor ficatului
Anamneza
varsta
la nastere
icter fiziologic: bilirubina tranzitorie, dispare in 5-10 zile
icter patologic:
hemolitic - incompatibilitate RH sau sanguina
nehemolitic
la sugar
viroze cu afectarea ficatului
hepatita virala acuta
la copii
icter hem. congenital
tumori benigne
hepatita virala acuta (forma usoara)
la adolescenti si adulti - hepatita virala acuta
la varstnici
hepatita acuta sau cronica B sau C
peste 50 de ani - cancer hepatic
sex
femei
ciroza biliara
hepatita virala - la gravide poate duce la malformatii congenitale, iar daca apare la sfarsitul
nasterii - mortalitate neonatala sau nastere prematura
barbati
hepatita cronica alcoolica
antecedente heredo-colaterale
boala
apare frecvent cancerul hepatic la familii cu predispozitii morbide
antecedente personale patologice
hepatita virala B, C poate duce la CH
litiaza biliara - colecistita acuta, angiocolita
alte boli ce inflameaza ficatul
infectii acute: pneumonie, febra tifoida, toxiinfectii alimentare - hepatita acuta
infectii cronice: sifilis, TBC
DZ si obezitate - steatoza hepatica
afectiuni ale aparatului digestiv: parazitoze - chist hidatic
bolile cardio-vasculare - insuficienta inimii drepte: ficat de staza (in final poate ajunge la ciroza
de tip cardiac)
medicmanentele, fiind metabolizate in ficat: citostatice, fenilbutazona, saruri de Au
substante toxice: insecticide
conditii de viata si munca
igiena individuala si colectiva - hepatita acuta virala A (boala mainilor murdare)
folosirea de seringi, manichiura si pedichiura (hepatita B si C)
etilism cronic - CH
istoricul bolii actuale
debut
insidios
simptome locale: durere in hipocondrul drept (sediu, iradiere, conditii de aparitie si
disparitie, simptome de acompaniament: greata, varsaturi)
cauze: hepatita acuta sau cronica, CH, cancer hepatic
brutal sau brusc
in tromboza venei porte
alte simptome
apetit diminuat (pana la anorexie)
gust amar
greata, varsaturi cu caracter bilios
balonari
flatulenta
tulburari ale tranzitului intestinal (icter → constipatie, HTP → diaree)
semne
manifestari hemoragipare:
purpura in CH, astenie, apatie, somnolenta, postprandiala
manifestari cardio-vasculare: icter mecanic - bradicardie
fenomene cutanate: prurit cutanat - icter mecanic, icter hepato-celular
manifestari endocrine - amenoree (femei), ginecomastie (barbati)
Examenul obiectiv general
Starea de nutritie
buna - in hepatita virala
slabire pana la emaciere - CH, cancer hepatic
pacientul are fata supla, tesut adipos diminuat, tegumente teroase, abdomed marit in volum +- la
nivelul tegumentelor sletule vasculare
Modificari de culoare
icter sau subicter - hepatita virala acuta - faza initiala
icter flavinic, rubinic, verdinic sau melas
Tegumente
cu tenta inchisa - in melanomul hepatic
manifestari hemoragipare
degete hipocratice
stelute vasculare formate dintr-o ramificatie a unui capilar dilatat cu aspect de paianjen pe fata, gat,
torace - hepatita cronica activa, CH
rarirea parului la nivelul toracelui si al axilelor - CH
eritem palmo-plantar - CH, hepatita cronica
urme de grataj datorita pruritului - icter hepato-cel, mecanic
febra de tip continuu - cancer hepatic
prezenta edemelor albe, moi, perimaleolare in CH (datorita hipoproteinemiei)
Examenul obiectiv local
buze uscate, carminate - CH
limba uscata, zmeurie - CH
parodontoze, gingivite, varice esofagiene - HTP (se pune in evidenta la examenul de baritat)
hepatosplenomegalie
halena hepatica - miros de "ficat crud" sau ridichi - insuficienta hepatica din CH
Inspectia abdomenului
cresterea volumului abdominal
in etajul superior (hepatomegalie sau hepatosplenomegalie, chist hidatic)
globala (in prezenta colectiei ascitice - CH)
icter tegumentar
edem inflamator local daca exista un abces hepatic
Palparea
in decubit dorsal si ortostat
metode: bimanuala, monomanuala, balotarii
ficatul se palpeaza in:
visceroptoza (caderea organelor) - la casectici
ptoza hepatica
prezenta unei colectii pleurale masive in partea dreapta
hepatomegalie
inflamatia acuta si cronica a ficatului
prezenta de tumori (maligne si benigne)
abces hepatic
in caz de hepatomegalie ne intereseaza dimensiunea fiactului in cm, descrierea marginii inferioare a
ficatului, descrierea fetei anterioare, prezenta sensibilitatii, consistenta, mobilitatea
marginea ficatului
dura: hepatica cronica, ciroza cardiaca
ascutita: CH atrofica
neteda: degenerescenta grasa a ficatului
mobilitatea
participa la miscarile respiratorii (in mod fiziologic)
reducerea miscarii - in perihepatite
sensibilitatea
nedureros (fiziologic)
durere la palpare - perihepatita, cancer hepatic
consistenta
moale: degenerescenta grasa a ficatului
moale cu senzatie de fluctuenta: abces hepatic
dur: ciroza cardiaca veche, sifilis hepatic
dur ca piatra: cancer hepatic
suprafata
neteda, regulata: insuficienta cardiaca, leucemie
neregulata: CH, cancer hepatic
Hepatomegalia
de staza, in insuficienta cardiaca dreapta
e o hepatomegalie voluminoasa
fata e neteda
sensibilitate spontana sau la palpare
margine inferioara rotunjita
participa la miscarile respiratorii
exista semne de IC (+ reflux hepato-jugular)
in CH
marginea e subtire, dura
suprafata anterioara neregulata, nedureroasa
consistenta dura
splenomegalie
transaminaze modificate
in cancer hepatic
suprafata neregulata
dura "ca piatra"
Percutia
se face pe peretele abdominal pe linia parasternala, medioclaviculara si axila anterioara
in mod normal in dreapta (6, 6, 7, 10)
dimensiunea ficatului pe linia medioclaviculara e de 10-11 cm
patologic
in hepatoptoza exista diametru normal, dar situat mai jos
in hepatomegalie diametrul este > 14 cm
Ascultatia
in mod normal nu se aude nimic
patologic
suflu continuu - anevrismul arterei hepatice
frecatura peritoneala - abces hepatic
Sindromul icteric
colorarea in galben a tegumentelor si mucoaselor datorata cresterii bilirubinei peste 1 (1,2) mg%
Icterul prehepatic
palid, galben, citrin
apare prin hemoliza cu cresterea bilirubinei directe
bolnavul e mai mult anemic
materiile fecale sunt intens colorate
ficatul este usor crescut in diametru
probele functionale sunt normale
hepatomegalie + splenomegalie
laboratorul hematologic este caracteristic: anemie cu microsferocitoza, reticulocitoza
icterul hemolitic congenital - cauze
endogene - exista hemoliza datorata structurilor modificate
exogene - e alterata functia metabolic
Icterul hepatic parenchimatos hepato-celular
prototip - icterul din hepatita virala
tenta rubinica, de intensitate variata
e precedat de greata, varsaturi, dureri epigastrice, febra, eritem, mialgii, manifestari de tip
reumatismal (atralgii), astenie
clinic
la palpare: hepatomegalie usoara + splenomegalie
urina inchisa la culoare, initial UBG apoi si pigmenti biliari
daca apare sindromul colestatic: prurit, bradicardie, hTA
scaunul decolorat (nu se elimina bila)
Icterul obstructiv (posthepatic)
bilirubina e conjugata dar nu mai trece in bila
cauze:
litiaza biliara
neoplasm biliar
oddita
compresiuni extrinseci
scaun negricios (melas)
icterul obstructiv instalat
rapid in plina stare de sanatate - dat de litiaza coledociana
lent, veridic - neoplasm de cap de pancreas
caracteristici:
ficat marit, nedureros
splina normala
scaune decolorate
prurit tegumentar
diagnosticul este pus ecografic
Semiologia cailor biliare
Anamneza
varsta
nou nascuti: lipsa cailor biliare; se manifesta prin icter prelungit
copii: diskinezie biliara
adulti: colecistita acuta si cronica, litiaza biliara
varstnici: cancer biliar
sex
femei
litiaza biliara
colecistita acuta
diskinezie biliara
hipertona - durere in hipocondrul drept
hipotona - senzatie de
sarcina favorizeaza atonia peretilor vezicii biliare
conditii de viata si de munca
alimentatie nesanatoasa - prajeli, grasimi
stres psihic - diskinezie biliara
obezitate - litiaza biliara
antecedente heredo-colaterale
litiaza biliara apare mai frecvent la A2 si la obezi
antecedente personale patologice
infectii acute - toxiinfectii alimentare ce duc la angiocolita
colecistopatiile duc la diskinezii biliare ce apar in hepatita virala acuta si hiperfolicunemie
istoricul bolii actuale
debut
brusc: colecistita acuta, colica biliara
insidios: colecistita cronica
simptome
generale
stare generala alternata: colecistita acuta, febra, frison, greata, varsaturi cu caracter
biliar, tahicardie, durere accentuata in hipocondrul drept
locale
sindromul dispeptic biliar - senzatie de
varsaturi, balonari
durerea
durerea
apare in hipocondrul drept sau in partea dreapta a epigastrului
iradiaza in semicentura spre dreapta, la baza toracelui sau in spate spre umarul drept
intensitatea este variabila: de la jena pana la cea din colica biliara
durata poate fi de la minute pana la zile
este determinata de o alimentatie gresita (colecistokinetica)
iradiaza si spre stanga "in bara" daca e afectat pancreasul
e insotita si de febra, frison, agitatie psiho-motorie, meteorism
sfarsitul colicii biliare e insotit de emisie urinara
cauze:
litiaza biliara
colecistita acuta - doar aici avem febra
Examenul obiectiv
alterarea starii generale la un obez + greata, varsaturi, dureri in hipocondrul drept
la nivelul tegumentelor: hiperpigmentare, icter
in colica biliara: pacientul e agitat
la palparea vezicii se palpeaza peretele anterior abdominal la jonctiunea marginii extreioare a
muschiului drept abdominal cu marginea rebordului costal (coasta 9, 10)
semnul lui Murphy - la palparea in punctul cistic la nivelul coastei 9, 10, in afara dreptului
abdominal, la sfarsitul unei inspiratii profunde, aparitia durerii semnifica semnul Murphy pozitiv
(in inflamatia vezicii biliare)
Explorarea functiilor ficatului
1. Sindromul de citoliza
se produce in momentul in care:
creste permeabilitatea membranei celulei hepatice
necroza celulei hepatice cu eliberarea in circulatie a unor componente celulare
enzimele de citoliza:
transaminazele:
TGP (transamin glutamin piruvica) =
v.n. ~20-30 U.I / l
ASA (aspartataminotransferaza)
24 U.I. / l
raportul dintre GOP si GTP: indicele Deritis
supraunitar: 1,2; scade in afectiunile hepatice
cauze: hepatita virala, hepatita cronica, CH, steatoza hepatica, cancer, hepatomegalie de
stare
reprezinta un indicator de evolutie a bolii
scaderea lor poate fi data de vindecare sau epuizarea celulei hepatice
2. Sindromul hepatopriv
vizeaza capacitatea celulei hepatice de a avea rol in sinteza proteica, in coagulare, in metabolismul
glucidic si lipidic
observam functia de detoxifiere a ficatului, capacitatea de epurare
2.1. Sinteza proteica
putem avea hipoalbuminemie (in mod normal 4-5 gr / 100 ml) in: hepatita cronica, CH
2.2. Determinarea aminoacizilor plasmatici
cresc in hepatita acuta virala
scad in hepatita cronica
2.3. Pseudocolinesteraza serica
scade in hepatita acuta virala si in insuf. hepatica
creste in puseul de activitate din hepatita cronica
2.4. Rolul in coagulare
ficatul este sediul sintezei factorilor plasmatici ai coagularii (dependenti de prezenta vitaminei K)
tulburari de coagulare in: hepatita acuta virala, cronica, CH
clinic apar purpura hemoragipara si echimozele
la laborator determinam timpul Quick (timpul de protrombina) - v.n. 12 s
creste in hipotrombinemia din CH, hep. cronica, dar si in obstructiile biliare
2.5. Dozarea fibrinogenului
v.n. 100 - 400 mg / 100 ml
scade in incarcarea grasoasa a ficatului (steatoza hepatica)
2.6. Metabolismul glucidic
interesant in hepatopatiile cronice, poate apare "diabetul zaharat hepatogen", o alterare a
metabolismului glucidic cu scaderea PTOG (tolerantei la glucoza administrata oral - 75g de
glucoza pulvere, dizolvat in pahar cu apa - peste 1h si la 2h se determina din nou glicemia; normal:
sub 126mg/100ml)
2.7. Explorarea functiei de detoxifiere
determinam amoninemia:
ureea: v.n. 20-40mg%
2.8. Explorarea capacitatii de epurare (teste de traversare hepatica)
prelungite in toate bolile ficatului
3. Sindromul bilioexcretor
bilirubina - v.n. 1 mg%
Semiologia bolilor splinei
varsta:
copii: in caz de infectii, in anemia hemolitica - splenomegalie
adult: splenomegalie in boli infectioase (de ex. hepatita acuta virala, mononucleoza infectioasa
- boala tinerilor, microadenopatie generalizata, boala Epstein-Barr, TBC, septicemie, dar si in
boli parazitare: malarie, chist hidatic sau in endocardita bacteriana subacuta)
varstnici: splina involueaza si avem splenomegalie doar in tumori, sindromul de HTP si in
leucemia mieloida limfatica cronica
antecedentele heredo-colaterale: icterul hemolitic congenital (transmitere dominanta)
antecedentele personale patologice: infectii acute cronice, parazitoze si limfoame maligne
conditii de viata si munca:
medic veterinar, cioban, fermier vor face usor chist hidatic sau bruceloza
Simptome in cadrul bolilor splinei
Simptome generale
astenie, febra, frison, transpiratii
Simptome locale
durere in hipocondrul drept
Durerea
principalul simptom
intensitatea durerii poate fi: usoara (senzatie
de presiune sau
sau foarte intensa, apare in abcesul splenic, in ruptura splenica (in traumatisme; poate exista
ruptura in 2 timpi) sau in infarctul splenic
Examenul obiectiv
scaderea in greutate in CH si neoplasm
paloarea tegumentelor in anemia hemolitica, leucemie, malarie
icter in CH si anemia hemolitica
circulatia colaterala in "cap de meduza" in CH
adenomegalie in mononucleoza infectioasa si leucoza
manifestari hemoragipare
febra (in boli infectioase cu splenomegalie)
Local putem avea:
splenomegalie vizibila in hipocondrul stang sau deformarea bazei hemitoracelui stang
la emaciati splina poate fi vizibila in hipocondrul stang
Palparea
in mod normal, splina nu se palpeaza
patologic putem palpa din 2 pozitii:
pacientul in decubit dorsal, genunchii semiflectati, mana dreapta a examinatorului in afara
dreptilor abdominali incearca sa patrunda cu varful degetelor sub rebordul costal; pacientul este
rugat sa inspire profund; metoda este mono- sau bimanuala
pacientul in semidecubit (culcat pe partea dreapta), gambele semiflectate; pacientul ridica bratul
drept deasupra capului (posterior), medicul aflat in spatele pacientului incearca cu mana stanga
sa intre sub rebordul costal; degetele mainii stangi sunt sub forma de gheara
se palpeaza in visceroptoza, in enfizemul pulmonar, in colectiile pleurale stangi masive (este
impinsa in jos) sau in splenomegalie
ne intereseaza: consistenta, mobilitatea si cum este suprafata splinei
consistenta: in mod normal avem consistenta de organ
elastica, fluctuenta in chistul hidatic sau abces la nivelul splinei (polii inferiori)
dura in malarie, sifilis, leucemie, amiloidoza
sensibilitate:
foarte dureroasa in infarctul splenic, abces, ruperea splinei si in perisplenita (in aceasta avem si
frecatura peritoneala)
suprafata: in mod normal neteda
neregulata in tumori, chist hidatic si abces, TBC, leucemie
dimensiunea:
splenomegalie redusa daca se percepe la palpare doar polul inferior
splenomegalie medie daca splina coboara sub rebordul costal
splenomegalie mare daca ajunge in flancul stang
splenomegalie gr. IV poate ajunge pana la creasta iliaca (in leucemii)
Percutie
in mod normal avem un diam. vert de 5-6 cm; patologic peste 9 cm
se face pe linia axilara medie, de sus in jos
scade in dimensiuni in enfizemul pulmonar, aerocolie
creste in pleurezia bazala stanga, tumori pulmonare bazale, abces subfrenic (matitatea splenica
creste deoarece se sumeaza si matitatea procesului patologic din vecinatate)
Ascultatie
frecatura perisplenica si suflu in anevrismul arterei splenice
Cauze de splenomegalie
1. Boli inflamatorii acute si cronice
acute: septicemie, febra tifoida, hepatita acuta virala, mononucleoza infectioasa, RAA, bruceloza,
leptospiroza
cronice: TBC, lues (sifilis), SIDA
2. Boli parazitare
chist hidatic, histoplasmoza
3. Boli hematologice
anemia hemolitica, icterul congenital
4. Boli proliferative
leucemie, leucoza acuta, policitemia vera, sarcoidoza
ptezaurismozele
tumori sau chisturi
Semiologia bolilor pancreasului
este un organ retroperitoneal, inaccesibil examenului fizic
varsta:
sugari si copii: fibroza chistica a pancreasului (mucoviscidoza), in cazul unor boli virale
(rujeola, varicela, oreon) prezinta si pancreatita acuta catarala
adulti: pancreatita acuta si cronica
varstnici: cancerul de pancreas
antecedentele heredo-colatarale: fibroza chistica pancratica (boala ereditara)
antecedentele personale patologice: afectiuni ale cailor biliare, litiaza, angiocolita, colecistita acuta,
afectiuni hepatice, hepatita acuta/cronica, CH, infectii acute (oreon, febra tifoida, toxiinfectii
alimentare si septicemia), ulcerul gastric/duodenal, penetrant in pancreas, obezitatea si DZ
conditii de viata si munca: etilismul cronic duce la pancreatita cronica, consumul de alcool + mese
copioase, bogate in grasimi duc la pancreatita acuta, intoxicatiile cu plumb sau mercur
istoricul bolii:
debutul poate fi:
indidios - in pancreatita cronica si cancerul de pancreas
brusc - in pancreatita acuta catarala
brutal - in pancreatita acuta hemoragica sau necrotica
conditii de aparitie: de obicei dupa mese copioase, continand grasimi + alcool
Simptome
Simptome proprii pancreasului
durerea, dispepsia pancreatica, tulburari ale tranzitului intestinal
Durerea
cel mai important simptom
Pancreatita acuta
apare brusc sau brutal in plina sanatate aparenta; durerea este in bara, pornind din epigastru sau
regiunea periombilicala, iradiaza caracteristic spre stanga pe rebordul costal spre loja renala
stanga; in sus iradierea este spre umarul stang; in jos flancul stang si regiunea dorso-lombara
(iradiere in evantai)
intensitatea este relatata in mod variabil: de
la simpla
foarte intensa (colica pancreatica)
pancreatita acuta necrotico-hemoragica este "marea drama abdominala" - urgenta medicochirurgicala
pe un teren obez sau la un biliar cunoscut (cu litiaza biliara), imediat sau la 2-3 h dupa o masa
copioasa + alcool apar dureri, varsaturi, stare de soc
durerea este atroce in etajul abdominal superior; in bara, nu cedeaza uneori nici la morfina -
descrisa ca "lovitura de pumnal"
varsaturile sunt precoce, abundente, contin alimente sau au continut bilios-mucos
pacientul prezinta meteorism sau ileus paralitic
stare de soc cu cianoza fetei, ochi infundati in orbite, transpiratii reci, puls filiform, tahicardic,
scaderea (prabusirea) T.A.
pacientul este anxios +- febra moderata
Pancreatita cronica
durere de intensitate mica, pacientul incearca pozitii antalgice (ghemuit, decubit ventral)
Cancerul de pancreas
durere mai ales in cursul noptii, ameliorata in ortostatism
devine progresiva si continua, insotita de anorexie si scadere in greutate
Simptome de acompaniament (imprumut)
dispepsii datorate afectiunilor biliare
HTA portala
compresiuni exercitate pe vena cava inferioara
Examenul obiectiv
Inspectia
generala:
facies palid sau cianotic, transpiratii reci, ochi infundati in orbite, privire anxioasa
in pancreatita cronica pacientul este casectic, cu topirea masei musculare scheletice
la nivelul tegumentelor, paloare in pancreatita cronica cu anemie hipocroma
urticarie in icterul mecanic sau edeme la nivelul membrelor inferioare in compresiunea venei
cave inferioare
locala:
bombarea regiunii epigastrice in chist pancreatic, tumori voluminoase
distensie abdominala datorata ileusului paralitic
Palparea
este un organ inaccesibil palparii
in pancreatita acuta putem avea hiperestezie cutanata si durere la palparea epigastrului
in cancerul avansat avem scaderea in greutate, cu abdomen excavat, putandu-se uneori palpa
tumora in epigastru, tumora care este nemobilizabila in timpul miscarilor respiratorii
in pancreatita cronica putem avea dureri la palpare in hipocondrul stang, pacientul de obicei este
emaciat (semnul Courvoisier-Terrier: palparea vezicii biliare - destinsa, dureroasa datorata unei
litiaze la nivelul coledocului, iar la varstnici datorata cancerului de cap de pancreas)
Percutia
prezenta timpanismului in pancreatita acuta
revarsare peritoneala, bogat in aminaze in pancreatita acuta sau lichid pleural la baza stanga
lichid ascitic in cancerul de pancreas
Pancreasul endocrin
celule de tip alfa (secreta gutaconul), beta (insulina)
secretia inadecvata de insulina de la nivelul celulelor beta pancreatice determina aparitia DZ
DZ se clasifica in:
tip 1 - insulinonecesitant - diabetul copilului si al tanarului
tip 2 - al adultului
noninsulinonecesitant
insulinonecesitant
DZ de tip 1 (insulinodependent)
deficit total de insulina
obligatoriu administrarea insulinei
debuteaza de obicei cu cetoacidoza si poate evolua cu complicatii - nefropatie, neuropatie
diabetica, retinopatie si coma → hiperglicemica sau hipoglicemica
DZ de tip 2 (noninsulinodependent)
avem un deficit partial de insulina, predomina insulinorezistenta
uneori necesita administrare de insulina pe perioade limitate, sau definitiv
etiologie: infectiile cu virus Coxsakie, printr-un mecanism imun, determina afectarea pancreasului
endocrin
risc diabetogen il au: femeile care prezinta frecevente avorturi sau femeile care nasc copii
macrosomi (>= 4 kg) sau care prezinta glicozurie in timpul sarcinii
DZ tip 2 - conditii de viata si munca:
obezitatea, excesul de dulciuri concentrate, care va duce prin suprasolicitare la epuizarea
celulelor beta
profesiile stresante
administrarea unor medicamente ca Prednisonul, hiazidicele si unele anticonceptionale
istoricul bolii actuale
in DZ tip 2 avem:
debut insidios cu poliurie, polidipsie si polifagie dar cu scadere in greutate (triada DZ - in
aceasta ordine)
tipul 1 cat si tipul 2 poate debuta acut, prezinta epigastralgii, poliurie, polidipsie dar si halena de
acetona pana la voma hiperglicemica
alte manifestari: la femei - prurit vaginal, la barbati - paladita, impotenta sexuala
pacientii tratati pot prezenta accidente hipoglicemice prin:
supradozare de insulina
doza corecta de insulina cu aport gresit (scazut) de hidrati de carbon
la tip 2 - supradozarea medicatiei cu actiune puternica necontrolata asupra secretiei endogene
de insulina (+- aport inadecvat de hidrati de carbon)
hipoglicemia se manifesta:
transpiratii profuze, agitatie, tulburari de vedere pana la lipotimie
Examenul obiectiv
Inspectia
rubeoza diabetica
pacienti obezi
stafilcoccii, etc. ce apar repetat
in dezechilibrul metabolic avem miros de acetona (de "mere putrede")
in coma avem respiratie de tip Kussmaul
la cei tratati cu insulina putem avea lipodistrofia insulinica
Palparea
tegumente uscate in DZ dezechilibrat cu cetoacidoza
tegumente umede, transpiratii reci in hipoglicemie
in neuropatia diabetica senzitivo-motorie avem hipoestezie si scaderea sau abolirea reflexelor
osteo-tendinoase
la laborator determinam glicemia bazala ("a jeun") din sangele venos sau capilar
in mod normal - glicemia 70 - 120 (~125-126)
peste 126 mg %, repetat in zile diferite = DZ
determinarea glicemiei postprandiale la 2h sau in cadrul testului de toleranta orala la glucoza
(PTOG); valori de peste 180-200 mg % = DZ
Semiologia bolilor apartului hematoformator
Seria eritrocitara
incomatibilitatea de RH: apare cu anemie hemolitica cu icter si tulburari neurologie severe
la nou-nascutii prematuri - anemie de diferite grade
la sugari - administrarea prelungita a laptelui de vaca duce la anemie carentiala prin deficit de
fier
anemiile hemolitice din hemoglobinopatii sau enzimopatii prin microsferocitoza
poliglobulia (policitemia vera), anemia posthemoragica si anemia megaloblastica Biermer
sexul: la femei apare frecvent anemia feripriva, uneori datorata metroragiilor precum si anemia
Biermer ce apare in perioada de sarcina si in perioada de alaptare cand necesarul oragnismului
in fier este mult crescut
antecedentele heredo-colaterale: agregare familiala a factorilor ereditari ce duc la icter hemolitic
congenital, hemoglobiurie paroxistica, hemoglobinopatii, enzimopatii si anemia Biermer
antecedentele personale patologice
inferctii acute (de ex. infectii virale din gripa, pneumonie, mononucleoza infectioasa) sau
cronice (TBC, supuratii cronice, infectii de focar)
infestatii (malarie sau parazitoze digestive)
intoxicatiile exo- (Pb, benzen sau medicamente: antibiotice, citostatice - deprima functia
medulara, AINS - gastrite hemoragice) si endogene (uremia din IRC) ce duc la anemii
hemolitice
hemoragii prin traumatisme, accidente de munca sau hemoragii interne, exteriorizate prin
hemoptizie, melena, rectoragie
boli cardiovasculare (IC, cardiopatia congenitala cu sunt dr.-st., proteze valvulare)
boli autoimune colagenoze (CH, cancer cu orice localizare)
Simptome
neuro-senzoriale, cardiovasculare, digestive
Simptome neuro-senzoriale
se datoreaza aportului insuficient de oxigen la celula nervoasa;
cefalee, ameteala, astenie, scaderea capacitatii de concentrare, irascibilitate sau somnolenta,
tulburari de vedere si zgomote auriculare (cu fene?), tendinta la lipotimie, confuzie, halucinatii
in anemia Biermer avem parestezii si scaderea fortei musculare, deoarece avem o demielinizare a
nervilor periferici
Simptome cardiovasculare
dispnee, palpitatii, dureri precordiale pana la angina pectorala
in poliglobulie angina pectorala si/sau claudicatie intermitenta
Simptome digestive
sindrom dispeptic nesistematizat
inapetenta, anorexie
greturi, varsaturi
tulburari de tranzit intestinal (diaree sau constipatie)
dureri abdominale difuze
glosodinia apare in anemia Biermer insotita de disfagie
putem avea dureri epigastrice sau dureri in hipocondrul drept daca avem splenomegalie
Examenul obiectiv
general
tegumente si mucoase palide, nuanta palorii ne poate orienta spre tipul de anemie
in anemia hemolitica si Biermer avem o paloare galbena ("ca paiul")
in cloroza tinerelor fete avem anemie cu tenta galben-verzuie
paloare cu tenta teroasa (pamantie) in anemiile grave din cancer, intoxicatii si supuratii
cronice si din IRC
tenta alb "ca varul" in anemia posthemoragica acuta
culoare palida + icter prehepatic in anemia hemolitica (+ splenomegalie)
mucoasele sunt palide, exceptie anemia lui Biermer in care avem o glosita caracteristica -
limba rosie de culoare aprinsa, zmeurie
in poliglobulie vom avea o culoare rosie, violacee
fanerele (unghiile) sunt friabile, prezinta striatiuni
alopecie (caderea parului) si modificarea unghiilor (unghie ovala)
facies: in microsferocitoza ereditara - aspect mongoloid sau dezvoltarea in forma de "turn" a
cutiei craniene
edeme albe in anemia Biermer
tahipnee, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale
aparitia suflurilor cardiace accidentale (functionale)
splenomegalie in anemia hemolitica Biermer si policitemia vera
scaderea reflexelor osteo-tendinoase si tulburari de coordonare a mersului in anemia Biermer
la laborator: ne intereseaza
numaratoarea hematiilor
la femei 4,5 mil., la barbati 5 mil.
Scade in anemie, creste in poliglobulie
dozarea hemoglobinelor: normal: 14-16 g
valoarea globulara: v.n. ~1
hematocritul: v.n. 40% femei, 45% barbati
examenul frotirului
modificari de forma si culoare a hematiilor
hipocromie in anemia feripriva
in anemia hemolitica avem microcitoza cu sferocitoza
in talasemie avem hematii sub forma de "tinta"
in anemia Biermer avem megalocitoza
determinarea numarului de reticulocite: v.n. 5-15 la 1000
creste in hemoragii
dupa tratament cu fier si vit. B12 apare asa-numita "criza reticulocitara"
medulograma: punctie sternala sau in creasta iliaca si se efectueaza exam. histo-citologic
in anemia hemolitica si feripriva avem hiperplazie reactiva
medulograma
examen histo-citologic al maduvei formatoare
se obtine prin punctie sternala sau punctie a crestei iliaca
in anemia Biermer - megaloblasti
in anemia hemolitica si feripriva - hiperplazia reactiva a maduvei rosii
in anemia ablastica sau hiporegenerativa vom avea o hipoplazie medulara
dozarea aciditatii gastrice
mai ales in anemia Biermer, deoarece avem o anaciditate histaminorezistenta (poate fi un prim
pas spre cancerul gastric)
Seria alba (sistemul limforeticulat)
3 tipuri de celule:
limfocite B
limfocite T
monocite
Anamneza
varsta
pana la 5 ani vom avea leucoza acuta si limfomul blastic
la copii putem avea limfocitoza in cazul proceselor inflamatorii
la adolescenti mononucleoza infectioasa
la adulti boala Hodgkin
la varstnici - limfom non-Hodgkin si limfoleucoza cronica
sex
la barbati: frecvent boli limfoproliferative (de ex. leucoza acuta limfoblastica - de 3 ori mai
frecventa)
antecedente heredo-colaterale
exista o agregare familiala a leucemiei
conditii de viata si munca
profesii care expun la factori ce pot duce la leucemie (de ex. radiologii, cei ce lucreaza cu radioizotopi,
expunerea la insectofungicide)
aglomerarea din colectivitati permite raspandirea usoara a mononucleozei infectioase (boala
virala - virusul Epstein-Barr)
antecedente personale patologice
factori cauzatori (favorizanti)
excesul in examinari radiologice
radioterapia, sulfamidele, analgezicele chiar si antibioticele pot sa duca la leucopemie sau
agranulocitoza
Simptomatologie
durerile osoase
apar precoce, dar mai ales localizate la oasele late si scurte
caracterizeaza mai ales mielomul multiplu
in leucoza acuta durerile osoase sunt trecatoare dar au o caracteristica: dureri la presiunea pe
stern pe proeminentele oaselor lungi
nevralgia tronculara sau radiculara
apare prin compresiuni date de adenopatii
astenia
apare in mononucleoza infectioasa, in agranulocitoza
dureri in hipocondrul stang datorate unei splenomegalii
pruritul cutanat, mai ales nocturn este un semn de alarma pentru mielomul Hodgkin (si scabia da
acelasi prurit nocturn)
Examenul obiectiv
vom avea la nivelul faciesului in limfoleucoza cronica infiltrarea simetrica a glandelor salivare si
lacrimare
paloarea tegumentelor si a mucoaselor datorita anemiei, apare in leucoza acuta, mielomul multiplu
purpura poate fi simpla sau hemoragica, apare in trombocitopemie
adenomegalia poate fi localizata sau generalizata, de ex. in mononucleoza infectioasa este
microadenopatie generalizata, in leucemii vom avea adenopatie regionala sau putem avea ulceratii
la nivelul mucoasei bucale
febra ondulanta sau febra de tip septic
Aparatul respirator
pleurezie + adenopatie mediastinala in boala Hodgkin
la nivelul cavitatii bucale si a faringelui - paloare, ulceratii, hemoragii in leucoza acuta si
agranulocitoza;
hipertrofia gingivala, apare in leucemia acuta, si mieloleucoza cronica, dar putem avea si angina
ulcero-membranoasa
la nivelul aparatului digestiv putem avea splenomegalie in mononucleoza infectioasa, limfomul
Hodgkin, mieloleucoza cronica
Paraclinic
numaratoarea leucocitelor - v.n. 5000 - 7000 / mm3
Leucocitoza
cresterea numarului de leucocite peste 9000 - 10000 / mm3
cresc in infectii acute si subacute bacteriene. in supuratii, in apendicita acuta, peritonita acuta si in
hemoragii mari
cresc deasemenea in infarctul miocardic acut, in splenectomie si in leucoza leucemica (peste
Leucopemia
scaderea sub 5000 / mm3
apare in infectii de natura virala (gripa, rujeola), hepatita virala acuta, richetioze, parazitoze
(malarie), hipersplenism (cresterea activitatii distructive a splinei), anemia Biermer, leucoza
aleucemica, tratamentul cu medicamente (citostatice, cloramfencol, antiinflamatoare)
Tabloul sanguin
se studiaza pe un frotil colorat Main-Grunwald-Gimsa
in mod normal avem polimorfonucleare in urmatoarea proportie: neutrofile 60-70%, euzinofile
1-4%, bazofile 0.5-1%, limfocite 20-30%, monocite 2-6%
nu avem plasmocite
Neutrofilia
poate fi relativa (peste 70%) sau absoluta (peste 7000 / mm3)
apare in infectii bacteriene, intoxicatii endogene (uremie) sau exogene (Pb), dupa hemoragii, in
necroza tisulara si in mieloleucoza cronica
Neutropemia
poate fi relativa (sub 50%) sau absoluta (sub 3000 / mm3)
apare in infectii virale, infectii bacteriene (bruceloza, septicemie), in boli ale maduvei osoase
(agranulocitoza, leucoza acuta si cronica, anemia Biermer si feripriva, soc anafilactic si dupa
terapie cu citostatice)
Euzinofilia
cresterea euzinofilelor, relativa (peste 3%) sau absoluta (peste 300 / mm3)
apare in parazitoze (lambriaza, ascaridoza, strongiloidoza), dermatite alergice, urticarie, astm
bronsic alergic, colagenoze, leucemia cu euzinofile, boala Hodgkin si poate fi familiala
Euzinopemia
sub 25 / mm3
apare in febra tifoida, soc, boala Cushing
tratamentul cu prednison (gluco-corticoizi)
Semiologia bolilor hemostazei
varsta
la nou nascuti - sangerari la nivelul plagii ombilicale
in copilarie - sangerari la traumatisme minore
la pubertate - teleangectazii
la adulti - sunt de obicei simptome secundare unor boli cronice (hepatita, ciroza, IC)
la varstnici - purpura senila
sex
hemofilia se manifesta doar la sexul masculin
antecedente heredo-colaterale
o transmitere ereditara in unele vasopatii, trombocitopatii si coagulopatii
Sindromul hemoragipar
1. Vasopatii
tipul clasic este dat de purpura reumatica
avem o fragilizare a peretilor vasculari
cauza:
actiunea unor factori toxici la nivelul capilarului (fizici, chimici, alergici - de ex. caldura, frig,
radiatii, venin (sarpe, paianjen), medicamente, alergeni)
apar mai ales in boli infectioase, boli eruptive, endocardita bacteriana subacuta, septicemia
cu meningococ
carantiala (scorbut - vit. C)
constitutionali (teleangectazie)
capilarotrofice (purpura senila si ortostatica)
Simptome
debut brusc sau insidios
prurit
dureri abdominale sau articulare
varsaturi
diaree
Semne
purpura peteseala: asimetrica, apare la nivelul membrelor inferioare, pete mici izolate, confluente,
cu pigmentatie bruna, aspect de urticarie sau eritemato-vezicular
purpura Henoch: abdomen foarte sensibil (diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical)
febra
hemoragii viscerale
fragilitate capilara
la laborator:
numar normal de trombocite
leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie
titrul Also crescut (> 200)
VSH crescut
hemoragii minime in scaun si in urina
2. Sindromul hemoragipar din trombopatii
Cauze
trombocitopemia esentiala si secundara
clinic avem purpura
cauze:
actiunea unor agenti fizici si chimici - de ex. radiatiile X, izotopii radioactivi, medicamente
tulburarea sistemului hematoformator din leucoza, mielom, insuf. Medulara
infectii virale sau bacteriene, septicemii sau micoze(?)
Simtomatologia
se datoreaza anemiei: cefalee, astenie, ametelile, fatigabilitatea
Semne
hemoragii cutanate sau mucoase (epistaxis, gingivoragii) declansate spontan sau la traumatisme
minore
paraclinic:
scaderea numarului de tromocite (trombocitopemie), dar putem avea si numar normal de
trombocite modificate calitativ - apar in anemia hipocroma
3. Coagulopatii
Hemofilia de tip A
boala transmisa genetic la femei, dar manifestata doar la barbati
Cauze
afibrinogenia congenitala
hipofibrinogenia secundara, apare in: boli hepatice cronice severe, CID (coagularea intravasculara
diseminata)
deficit de factori antihemofilic
hipotrombinemiile
congenitala
secundara, prin deficit de vitamina K (lipsa de aport, tulburari de absorbtie sau administrarea de
antibiotice per os cu spectru larg)
apar mai ales in ciroza hepatica si hepatita cronica
cresterea fibrinolizei
Simptome si semne
sangerari la traumatisme minore, de exemplu:
la nivelul tegumentelor avem echimoze
la nivelul musculaturii avem hematoame
la nivelul articulatiilor avem hematroze
la nivelul mucoaselor vom avea epistaxis, gingivoragii
la nivelul viscerelor, HDS
la nivel urinar hematurie, la nivelul SNV avem heomragii cerebrale.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Cauta document |