Tuberculoza

TUBERCULOZA

Morfopatologie
Aspect microscopic

primele reactii consecutive prezentei bacilului Koch in tesuturi sunt reprezentate de alterarea structurilor celulare, sub actiune directa a germenilor. Aceasta alterare reprezinta un stadiu fugace, in care examenul histopatologic nu evidentiaza modificari.

urmeaza modificarile:

exsudative,

alterative

proliferative

Aspect microscopic

Leziuni exudative

- procesul exsudativ debuteaza cu fenomene nespecifice - exsudatul de tip seros, sero-fibrinos sau fibrinos.

- singurele elemente care diferentiaza procesul exsudativ tuberculos de procesele similare din inflamatiile nespecifice sunt reprezentate de:

o   prezenta bacililor Koch in exsudat

o   disparitia rapida a polimorfonuclearelor; acestea sunt rapid distruse de bacilul Koch (in conditiile unei acidoze locale) si inlocuite cu elemente macrofagice.

- in evolutia sa, procesul exsudativ poate urma cai diferite:

resorbtie - de obicei sub tratament tuberculostatic, mai rar spontan;

necroza de cazeificare - calea evolutiva obisnuita;

organizare fibroasa prin tesut de granulatie nespecific - proces de carnificare;

remaniere proliferativa, cu constituirea de foliculi tuberculosi (granulom specific).

2) Leziuni alterative.

- reprezinta, modalitatea cea mai frecventa de evolutie a leziunilor exsudative.

- in prezenta unui mare numar de bacili si sub influenta lipidelor din capsula ceroasa a acestora se produce o dezagregare a complexelor lipido-protidice din constitutia citomembranelor, urmata de alterari grave ale structurilor celulare, mergind pina la necroza necroza de coagulare:

o  denumita cazeum sau necroza de cazeificare, dupa aspectul macroscopic

o  la ex. microscopic - apare ca o zona acidofila, omogena sau uneori fin granulara, in care nu se mai recunosc umbre celulare decat cu dificultate si numai in stadiile precoce de instalare a necrozei

Evolutia zonelor de necroza cazeoasa poate avea loc catre:

inchistare prin tesut fibros, fara caractere de specificitate;

calcificare

osificare

remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific;

ramolire - prin fenomene exsudative nespecifice (imbibitie lichidiana si aflux de polimorfonucleare in zona de necroza), care explica evacuarea cazeumului si constituirea ulceratiilor si cavernelor tuberculoase

3) Leziuni proliferative.

alaturi de procesul de cazeificare, confera specificitate inflamatiei tuberculoase.

sunt reprezentate de foliculul tuberculos (foliculul Koster sau granulomul tuberculos)

Este o formatiune nodulara constituita, de la periferie spre centrul leziunii din:

celule limfoide - asa-numita coloana limfocitara a foliculului tuberculos;

celule epitelioide - cu dispozitie de obicei radiara

celule gigante de tip Langhans 

o  elemente celulare mari, cu diametrul de 40-150 microni,

o  cu o citoplasma acidofila, uneori granulara,

o  numerosi nuclei dispusi la periferia citoplasmei, in coroana sau in potcoava;

o  in citoplasma se pun in evidenta, prin coloratii specifice, bacili Koch fagocitati.

Foliculul tuberculos contine numeroase fibre de reticulina, prezenta lor explicand evolutia spre scleroza a leziunii.

In dezvoItarea lor, foliculii au tendinta de a conflua (element important de diagnostic diferential cu boala Besnier-Boeck-Scaumann, in care foliculii isi pastreaza individualitatea).

Evolutia folicului tuberculos cunoaste, ca si evolutia leziunilor exsudative si alterative, mai muIte cai:

azeificare, urmata de remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific, cu evolutie ulterioara catre ramolire sau fibroza;

evolutie directa spre fibroza, eventualitate intalnita mai ales sub tratament tuberculostatic instituit precoce.

b) Aspect macroscopic

Substratului histopatologic al procesului inflamator specific tuberculos decris mai sus ii corespund, schematic, urmatoarele tipuri de leziuni macroscopice:

A) Leziuni circumscrise (nodulare)

Granulatii miliare- tuberculii miliari

Nodulii simpli

Nodulii acinosi - leziuni acinonodulare

Tuberculomul

B) Leziuni difuze

C) Leziuni ulcerative

Ulceratia tuberculoasa

Caverna tuberculoasa

Cavernele pulmonare

Cavernele extrapulmonare

Caverna renala

Caverna osoasa

Caverna ganglionara

b) Aspect macroscopic

Leziuni circumscrise (nodulare)

prezinta aspecte diverse ca numar, forma si marime.

dimensiunile lor variaza in limite extrem de largi, de la 1 mm (granulatiile miliare) pina la forme pseudotumorale, cu diametrul de 5-10 cm (tuberculoamele).

A1) Granulatii miliare - tuberculii miliari

sunt leziuni mici (1-2 mm), izolate,

proeminente pe suprafata externa sau pe sectiunea organului afectat,

de culoare cenusie-translucida cand leziunile sunt recente sau cenusie­galbuie-mata odata cu instalarea necrozei de cazeificare.

din punct de vedere histopatologic, leziunea granulica poate fi constituita din:

leziuni proliferative de tipul foliculului tuberculos, cu tendinta la cazeificare centrala (cel mai frecvent)

leziuni exsudative cu evolutie spre cazeificare. Acestea sunt intalnite mai ales la plaman, ca focare de alveolita cazeoasa.

forma miliara a tuberculozei (granulia) poate afecta predominant plamanul sau este generalizata.

A. 2) Nodulii simpli

prezinta aceleasi caractere histopatologice ca si granulatiile miliare, singurul element distinctiv fiind reprezentat de dimensiunile mai mari ale leziunii (0,5-3 cm).

se formeaza prin diseminare atat hematogena, cat si limfogena si canaliculara.

A.3) Nodulii acinosi (leziuni acinono­dulare).

aceste leziuni sunt caracteristice localizarii pulmonare a tuberculozei.

au un aspect policiclic, de culoare si consistenta diferita, ca si granulatiile miliare, in functie de stadiul evolutiv (prezenta necrozei cazeoase).

substratul histopatologic este reprezentat de focare de bronhopneumonie cazeoasa, prin predominanta leziunilor de tip exsudativ.

A.4) Tuberculomul

este o leziune nodulara cu aspect pseudotumoral, bine circumscrisa, cu dimensiuni ce pot atinge 5-10 cm in diametru.

dupa aspectul macroscopic se descriu:

Tuberculomul omogen - constituit dintr-o masa cazeoasa inconjurata de o capsula conjunctiva;

Tuberculomul polimorf - format dintr-o aglomerare de noduli cazeosi, fiecare dintre ei inconjurati de o capsula conjunctiva proprie

Tuberculomul stratificat - constituit din inele concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu inele de tesut conjunctiv. Structura sugereaza ,constituirea leziunii in etape succesive

v    din punct de vedere histopatologic se descriu urmatoarele zone de la periferie spre centrul leziunii:

capsula fibroasa;

tesut de granulatie specific;

zona centrala de necroza cazeoasa.

v    Tuberculomul reprezinta o forma de evolutie favorabila a infectiei tuberculoase sub influenta tratamentului specific. Acest fapt este demonstrat de cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea pe scara larga a chimioterapicelor si a antibioticelor in tratamentul bolii.

B) Leziunile difuze

pot fi localizate in diverse organe, dar sunt caracteristice pentru plaman si seroase.

leziunea pulmonara - infiltratul tuberculos - apare ca o infiltratie difuza a parenchimului

de intindere diferita (zona, lob sau plaman in totalitate), omogena

la inceput de culoare cenusie-albicioasa, care ulterior deyine mat-galbuie, prin proces de cazeificare.

teritoriul afectat este marit, cu consistenta crescuta si cu diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor.

adeseori, masele cazeificate ramolite se elimina ducand la constituirea unor caverne.

histopatologic, infiltratul corespunde unor leziuni exsudative ce formeaza focare confluente de bronhopneumonie cazeoasa.

Leziunile difuze pulmonare sunt urmarea unei diseminari limfogene si mai ales bronhogene.

Serozitele tuberculoase (pleurezia, pericardita, peritonita sau poliserozita)

au caracterele unei inflamatii exsudative, de tip serofibrinos in majoritatea cazurilor,

poate evolua spre resorbtie sau spre transformare cazeoasa sau cazeo-purulenta.

tendinta la organizare fibroasa explica procesele de pahipleurita si periviscerita, precum si constituirea formelor inchistate, consecutive formarii aderentelor.

C) Leziunile ulcerative

din descrierea de pana acum a morfopatologiei inflamatiei tuberculoase rezulta tendinta accentuata de evolutie spre cazeificare, atit a leziunilor exsudative, cit si a celor proliferative.

Prin proces de ramolire, masele cazeoase pot fi eliminate:

pe cai naturale (arborele traheo­bronsic, tub digestiv, cai urinare etc.), sau

pe cai patologice (constituirea fistulelor).

consecutiv acestui proces se realizeaza pierderi de substanta:

la nivelul tegumentelor sau mucoaselor (ulceratii tuberculoase) sau

la nivelul diferitelor organe (caverne tuberculoase).

C.1) Ulceratia tuberculoasa

poate fi tegumentara sau mucoasa,

este de forma adesea neregulata, cu marginile deslipite, anfractuoase;

fundul ulceratiei este granular, putand prezenta depozite cazeoase.

Microscopic

se constata pierderea de substanta la nivelul epiteliului de invelis, asociata frecvent cu procese hiperplazice ale epiteliului din vecinatatea ulceratiei;

baza ulceratiei apare constituita din tesut de granulatie specific, cu zone de necroza cazeoasa.

C.2) Caverna tuberculoasa

este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni etc.) si

se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (caverna precoce) sau, mult mai frecvent, in perioada secundara a tuberculozelor de organ (ftizia pulmonara, tuberculoza uro­genitala, osteo-articulara etc.).

A) Cavernele pulmonare

o  sunt de dimensiuni variabile, unice sau multiple,

o  localizate cu predilectie in regiunea subclaviculara,

o  forma variabila, de obicei neregulata, cu pereti anfractuosi in primele faze de evolutie, cu depozite de cazeum si prezenta de granulatii.

peretii cavernei sunt constituiti din tesut de granulatie tuberculos, strabatut de vase ce sufera procese de panarterita, evoluand spre fibroza, cu obliterarea lumenului sau cu constituirea de dilatatii anevrismale cunoscute sub denumirea de anevrisme Rassmussen. Acestea au dimensiuni variabile de la cativa milimetri pana la 2-3 cm, ducand prin ruperea lor la aparitia hemoptiziei, simptom adesea revelator al unei ftizii pulmonare. Evacuarea continutului cazeos se realizeaza, de obicei, printr-o bronhie situata la polul inferior al cavernei (bronhia de drenaj); procesul de evacuare concura la extinderea inflamatiei specifice.

In evolutia sa, mai ales sub tratament, prolifereaza un tesut fibros ce realizeaza o incapsulare a cavernei, peretii devin netezi si se pot epiteliza prin alunecarea epiteliului din bronhiolele terminale; frecvent, epiteliul prezinta metaplazie de tip epidermoid.

B) CAVERNELE  EXTRAPULMONARA pot avea diferite localizari:

caverna renala

o este localizata in medulara

o apare ca o consecinta a deschiderii leziunii cazeoase in cavitatea bazineto-caliceala, ducand la constituirea pionefrozei tuberculoase;

caverna osoasa

o se constituie prin eliminarea maselor cazeoase ramolite din interiorul osului, la niyelul unui abces rece osifluent.

o caverna este inconjurata, la inceput, de tesut de granulatie specific, care ulterior se transforma in tesut de granulatie nespecific ce organizeaza fibros caverna osoasa.

o prin procese de metaplazie osoasa a tesutului conjunctiv, caverna este umpluta cu tesut osos neoformat, realizandu-se vindecarea procesului;

caverna ganglionara

o a fost descrisa in limfoganglionii traheo-bronsici,

o prezinta un intins proces de cazeificare.

o caverna se constituie prin eliminarea maselor cazeoase ramolite in arborele respirator, deci consecutiv formarii unor fistule ganglio-traheale sau ganglio-bronsice.

TUBERCULOZA - Evolutie

A)  TUBERCULOZA PRIMARA

localizata, in marea majoritate a cazurilor, in plaman

reprezinta complexul lezional ce se constituie ca urmare a unei primoinfectii cu bacil Koch, produsa de obicei in perioada copilariei.

leziunile de primoinfectie sunt cunoscute sub denumirea de complex primar Ranke si sunt reprezentate de:

afectul primar (sancrul de inoculare)

nodul

localizat frecvent subpleural,

substratul histopatologic - proces de alveolita sero-fibrino-leucocitara (focar de pneumonie cazeoasa).

leziunilor exudative si alterative li se pot adauga ulterior si leziuni proliferative specifice.

evolutia obisnuita a leziunii se face catre incapsulare fibroasa, cu calcificarea zonei de necroza cazeoasa, in care persista un numar variabil de bacili viabili.

limfagita tuberculoasa

adenopatia hilara- evolueaza spre cazeificare, urmata de fibroza si calcificare

Complexul primar  se insoteste intotdeauna de o diseminare hematogena a infectiei. Cand diseminarea este masiva se realizeaza genaralizarea procesului tuberculos tuberculoza miliara - granulia

Frecvent diseminarea este paucibacilara, relizand mici leziuni tuberculoase la distanta, ce evolueaza de obicei catre fibroza si calcificare (noduli reziduali sau relicvate tuberculoase)

Aceste afectiuni ca si afectul primar contin bacili viabili si pot reprezenta o sursa de infectie endogena

B) TUBERCULOZA SECUNDARA

Apare prin:

reactivarea leziunilor de primoinfectie sau a nodulilor reziduali (reinfectie endogena)

reinfectie exogena se constituie tuberculozele de organ

Apar astfel:

Ftizia pulmonara cronica

Tuberculoza osteo-articulara

Tuberculoza uro - genitala

Tuberculoza sistemului nervos central

Tuberculoza limfoganglionara

Tuberculoza cutanata