Efectul placebo

Efectul placebo

Cuvantul "placebo" reprezinta forma - la viitor- a verbului latin placeo/placere si poate fi tradus stricto sensu prin: "voi placea", sau, mai liber, "voi fi placut" (agreabil). Cuvantul Placebo are sensul de agreabil, placut- in sens de promisiune- si deci poate defini asteptarea unui bolnav - cand i se da un medicament - la actiunea utila, placuta a acesteia. (Bradu Iamandescu I si Necula I, 2002).

Termenul de Placebo este mentionat abia in secolul XVIII in sensul actual (Kroneberg - 1986).

Efectul placebo se refera la "modificarile obiective sau subiective ale starii unui subiect caruia i se administreaza un placebo" (n.n.substanta-martor folosita in farmacologia clinica)-Delay J si Pichot P (1962). Prin extensie, atunci cand se administreaza un medicament activ, termenul semnaleaza diferenta dintre modificarile constatate si cele imputabile actiunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaza notiunea de efect placebo dand curs unor producatori de medicamente care doreau o evaluare corecta a actiunii farmacodinamice a noilor preparate medicamentoase - verum si delimitarea de influentele sugestiei studiate cu preparate inactive, denumite placebos).

Incercand o delimitare semantica a notiunilor din domeniul factorilor pshihologici care insotesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urmatoarea definitie operationala: "Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestarilor clinice care apar la un bolnav sau persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanta neutra din punct de vedere farmacodinamic".

Autorul face distinctie intre fenomenul placebo si efectul placebo, aratand ca primul se refera la ansamblul modificarilor psihologice si psihofiziologice pe care bolnavul le prezinta in legatura cu utilizarea unei substante placebo.

Verall si Del Guidice subliniaza complexitatea fenomenului placebo, care nu poate fi redus la un tip de conditionare particulara, la o relatie speciala medic-bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arata ca variabilele socioeconomice si de mediu creeaza, prin numarul lor extrem de mare, o dificultate sporita in stabilirea adevaratei dimensiuni a efectului placebo.

La fel cum in dezvoltarea initiala a copilului, obiectul este investit inainte de a fi perceput, medicamentul apartine experientelor primitive a majoritatii copiilor din lumea occidentala iar puterile lui terapeutice sunt incarcate cu o greutate fantasmatica considerabila. In acest stadiu, procesele de clivaj continua sa functioneze si medicamentul este acceptat ca fiind in totalitate bun sau respins ca in totalitate rau. Experientele corective mai apropiate de real nu intervin decat mult mai tarziu fara a face sa dispara in totalitate aceste urme arhaice. Reynaud si Condert ne spun ca efectul placebo nu datoreaza nimic actiunii chimice a medicamentului. Date mai recente evidentiaza 3 mecanisme majore care ar explica aparitia efectului placebo:

Tabelul 1

Proportia in care se inregistreaza efectele placebo in populatie este, dupa opinia celor mai multi autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa , acest procent incluzand atat efectele placebo pozitive, cat si pe cele negative. Aceasta proportie creste sau scade in functie de virsta populatiei (copii si tinerii sunt mai putin placebo-repondenti, cu circa 15 %, fata de batrani), ca si de numarul de administratori (de care efectul este legat printr-o relatie de inversa proportionalitate) si de durata administrarii ("fatigabilitate terapeutica" - Lasagna, Pichot). In cazul in care increderea pacientului in medic si medicament este maxima, efectele somatice si psihice ale substantei inactive cu aparenta de medicament apar pana la 90% din pacienti (Illhardt, 1988).

Tabelul 2

Printre factorii care determina efectul placebo au fost incriminati, dupa Sprriet si Simon, mai ales urmatorii patru:

boala-simptomatologia si sindroamele principale care alcatuiesc tabloul clinic;

bolnavul si personalitatea sa;

placebo-ul propriu-zis (proprietati fizice, organoleptice, mod de administrare);

medicul.

Batterman (1957) a creat si termenul de placebo - reactiv

Tabelul 3

Lange (1987) considera ca nu este posibil sa se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fata de efect placebo, ci exista o interactiune dinamica: pacient-medicament-medic prin care se realizeaza actiunea placeboului.

Unii autori au subliniat o crestere neta a efectelor placebo pozitive in cazul medicilor optimisti, fata de sporirea efectelor "nocebo", in cazul pesimistilor sau scepticilor. Diferentele dintre rezultatele pe care diversi medici, aplicand acelasi tratament, le obtin, sunt dovada asertiunii (formulata de Schaw P cu un sfert de mileniu in urma) potrivit careia "nu este nici o indoiala ca subiectul va fi vindecat tot atat de imaginatia proprie si de increderea in sfaturile medicale, cat si de dozele repetate de medicamente"

Tabelul 4

Tabelul 5

Natura simptomatologiei este in relatie directa cu efectul placebo, fara sa existe insa o proportionalitate intre gravitatea acesteia si responsivitatea la placebo (exista dovezi incontestabile ale eficacitatii unor placebo in unele maladii organice grave).

In psihiatrie, anxietatea reprezinta simptomul cel mai repondent la efectul  placebo, ceea ce i-a facut pe unii autori sa sustina ca "placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute", desi Rickels (1971), ca si alti autori, au subliniat ca numarul de cazuri in care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare.

Medicina psihosomatica reprezinta un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, atat prin numarul mare de subiecti placebo responsivi (mai mult de 2/3), cat si prin diversitatea simptomelor care sufera ameliorari: cefalee, boala ulceroasa, afectiuni cardio-vasculare, tulburari sexuale, anorexie. Un alt aspect important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existenta efectelor negative ale "medicatiei placebo" (identice in cele mai multe cazuri cu cele ale medicatiei active): somnolenta, uscaciunea gurii, alergii, eruptii, oboseala, greata, tahicardie, oscilatii tensionale.

In nevrozele structurate obsesivo-fobic, ca si in cele cronicizate, eficacitatea medicatiei placebo este mult mai redusa decat in cele slab structurate sau de data mai recenta. Ca si in alte circumstante, si aici vechimea bolii si abordarile ei terapeutice anterioare joaca un rol net asupra efectului placebo.

Aparitia de efecte placebo in psihozele afective si mai ales in cele schizofrenice a surprins si a dat nastere la vii discutii, care au subliniat ca si in cazul unor substante psihoactive trebuie luate in consideratie relatia efect-doza, ca si inertie terapeutica a unor substante (de exemplu, antidepresivele tri- si tetraciclice). Studii riguroase arata totusi diferente semnificative intre rezultatele medicatiei active si cele ale medicatiei placebo in cazul psihozelor (Davis J, Cole J, 1975).

Trecerea in revista a acestor aspecte demonstreaza ca studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar ca aparitia lui este cvasiconstanta in activitatea terapeutica. Cu toate ca in cercetare el devine parazitar, necesitand prezenta studiilor "orb" pentru a-l exclude, in practica obisnuita intregeste de multe ori actul terapeutic.

Exista situatii cand placeboterapia poate fi considerata o adevarata terapie care isi gaseste indicatii precise cu conditia ca bolnavul sa fie intr-adevar bine investigat si diagnosticat iar normele etice si morale sa fie strict respectate.

Tabelul 6

dupa Bradu Iamandescu I si Nica I, 2002