Ghid semiologic si de examinare psihiatrica

GHID SEMIOLOGIC SI DE EXAMINARE PSIHIATRICA

Examenul psihiatric are acelasi scop ca orice alt tip de examinare medicala, si anume acela de a culege informatii complete despre pacient, in scop diagnostic si terapeutic. Diagnosticul psihiatric se bazeaza pe culegerea informatiilor (interviul psihiatric), pe observatia si evaluarea manifestarilor psihice. In psihiatrie gama de investigatii paraclinice care se poate utiliza pentru diagnostic este redusa si mai putin specifica in comparatie cu alte specialitati medicale. De aceea, interviul clinic ramane, pentru moment, principala sursa de informatii pentru diagnostic.

In evaluarea pacientului, medicul (nu numai psihiatrul) trebuie sa aiba permanent in vedere ca individul reprezinta o unitate biopsiho-sociala, in care cele trei sisteme, biologic, psihologic si social, sunt intr-o stransa interdependenta si, in consecinta, dezechilibrul unuia dintre ele conduce la disfunctionalitatea celorlalte sisteme. Bolile psihosomatice sunt un exemplu concludent in acest sens.

Interviul psihiatric va fi insotit in mod obligatoriu, la prima consultatie, de examinarea somatica si de investigatii paraclinice adecvate. Acest lucru este necesar, deoarece cea mai mare parte a simptomelor psihice pot reprezenta si un mod de manifestare a unor, afectiuni somatice (medicale sau neurologice).

Confidentialitatea este obligatorie, mai ales in conditiile in care boala psihica este inca privita ca un "stigmat'.

Limbajul folosit de medic trebuie sa fie adaptat capacitatii de intelegere a bolnavului, sa nu fie ermetic sau foarte profesional.

Pacientul trebuie sa perceapa medicul ca pe o autoritate pe care se poate baza, care il intelege si il poate ajuta sa isi rezolve problemele.

Medicul trebuie sa aiba o atitudine corecta fata de bolnav, sa nu subevalueze sau supraevalueze posibilitatile terapeutice si prognosticul bolii.

Prezenta bolii determina o suferinta psihica manifestata prin sentimente de inferioritate, dependenta, vinovatie, afectarea imaginii de sine si a functionarii sociale, suferinta psihologica pe care medicul trebuie sa o anticipeze si sa ajute la rezolvarea ei.

Transferul reprezinta tendinta inconstienta a pacientului de a-si investi medicul cu reprezentari emotionale sau de atitudine legale de experiente anterior traite fata de autoritate, care poate conduce fie la o idealizare a medicului, fie le atitudini paranoide, suspicioase fata de acesta.

Contratransferul este manifestat prin reactiile medicului fata de pacient. Acestea pot fi pozitive sau negative. Contratransferul negativ se face mai ales atunci cand exista pacienti plictisitori, agresivi sau nemultumiti. Medicul trebuie sa invete sa aiba o atitudine neutra, profesionala, sa conduca interviul psihiatric catre aspectele semnificative, generatoare de informatii.

De calitatea interviului depinde in mare masura complianta la tratament a pacientului.

Anamneza

Anamneza incepe cu intrebari privind datele demografice (nume, varsta, sex, domiciliu, situatia maritala) si motivele prezentarii la medic. O anamneza completa trebuie sa culeaga informatii despre toate etapele dezvoltarii biologice si psihice ale subiectului pana in momentul examinarii. Acestea vor atinge urmatoarele puncte:

-nasterea;

-dezvoltarea psihomotorie pana la trei ani;

-copilaria si adolescenta;

-performantele scolare;

-capacitatea de adaptare scolara cu accentuare asupra timiditatii, impulsivitatii, agresivitatii si instabilitatii;

-relatiile cu parintii;

-relatiile cu ceilalti copii;

-perioada de adult;

activitatea profesionala (numarul locurilor de munca, performantele profesionale si sociale);

-integrarea in colectivitate;

-date privind serviciul militar (grad de adaptare, daca a fost clasat si de ce);

-familia si relatiile maritale;

-eventualele privari de libertate (se va evalua oportunitatea intrebarii);

-antecedentele heredocolaterale:

-psihice (se va insista);

-somatice;

-antecedente personale patologice:

-psihice;

-somatice;

-se va insista asupra consumului de alcool, medicamente, folosirea drogurilor, cu specificarea duratei de consum si a dozelor.

Istoricul bolii va investiga:

-debutul afectiunii;

-circumstantele de debut;

-tratamentele urmate;

-eventualele complicatii ale bolii (abuz de substante psihotrope, droguri, alcool, tentative de suicid, etc);

-comorbiditatea;

-evolutia pana in momentul examinarii.

Observatia si evaluarea simptomelor afectiunii pot aduce date concludente privind diagnosticul.

Aspectul pacientului este primul care atrage atentia. Se vor avea in vedere gestica si mimica, imbracamintea, gradul de autoingrijire, atitudini si aspecte comportamentale.

Aspectul neingrijit, murdar poate sa fie sugestiv pentru:

-sindroame dementiale;

-toxicomanii;

-schizofrenie;

-depresii.

Aspectul colorat al vestimentatiei, cu ornamentare excesiva, poate sa fie sugestiv pentru:

-sindromul maniacal;

-sindromul isteric.

Aspectul vestimentar bizar, excentric, neobisnuit apare in:

-schizofrenie;

-tulburarea schizotipala a personalitatii.

Dupa evaluarea aspectului, vor fi examinate eventualele tulburari prezente la nivelul constiintei, atentiei, memoriei, perceptiei, gandirii, dispozitiei, comportamentului si activitatii motorii. Prezentam succint tulburarile care pot fi intalnite.

Tulburarile de constiinta

Termenul de constiinta este un termen cu multiple sensuri, fiind folosit atat in medicina, unde se refera in special la starea de vigilitate, cat si in filozofie, psihologie si literatura.

Din punct de vedere strict medical, termenul se defineste prin capacitate de apreciere corecta a mediului si a propriei persoane, capacitate strans legata de functionarea normala a proceselor mentale si care se manifesta numai in perioada in care subiectul este treaz. Altfel spus, subiectul cu stare de constienta normala apreciaza corect mediul, este orientat temporospatial auto- si alopsihic, procesele cognitive se deruleaza coerent, avand ca rezultat o capacitate adecvata de adaptare si perceptie a stimulilor.

Uneori este folosit ca echivalent termenul de constienta.

Tulburarile de constiinta apar in afectari organice cerebrale.

Disfunctionalitatea constiintei se apreciaza in:

-scaderea capacitatii de reflectare senzoriala (perceperea corecta a stimulilor si a raspunsului la acestia);

-scaderea nivelului de functionare a atentiei (distractibilitate);

-scaderea nivelului de functionare a memoriei si a gandirii;

-dezorientarea temporospatiala;

-incoerenta ideoverbala.

Exista diverse grade ale tulburarilor de constiinta, de la grave (come) pana la hipervigilitate.

Tulburarile cantitative ale constiintei sunt diverse grade de manifestare ale disfunctionalitatii constiintei, apreciate in special prin ridicarea pragului senzorial, tulburari de atentie si tulburari ale functiilor cognitive. Aceste tulburari pot fi scaderi usoare ale nivelului constiintei (obtuzie, perplexitate), medii (sopor, stupor) si grave (starile comatoase).
Este posibila trecerea dintr-o stare in alta, in ambele sensuri.

Somnolenta (soporul) se manifesta prin prezenta raspunsului la stimuli verbali, dar acest raspuns este lent, concentrarea se face cu mare dificultate si pentru o perioada scurta de timp (l5-20 de secunde).Cu cat raspunsul la stimuli verbali si durerosi este mai intarziat si concentrarea este mai dificila, cu atat gradul tulburarii de constiinta este mai accentuat.

Starea stuporoasa o tulburare calitativa a constiintei care se manifesta prin:

-scaderea reactivitatii la stimuli (durerosi, auditivi etc);

-reducerea activitatii motorii;

-incetinirea proceselor cognitive;

-somnolenta si letargie.

Pacientii pot fi treziti numai de stimuli puternici si repetati si atunci privesc examinatorul, par prezenti, dai- sunt incapabili sa raspunda comenzilor. Aceasta stare va fi deosebita de starea stuporoasa din catatonie sau depresie, unde exista claritatea constiintei.

Coma are mai multe grade, de la superficial la profund. Se manifesta prin:

-absenta raspunsului la stimuli;

-absenta reflexelor normale (pupilar, corneean, laringian si reflexele plantare);

-uneori sunt prezente reflexele patologice;

-activitatea proceselor cognitive este aparent absenta.

In starile comatoase riscul vital este maxim, spre deosebire de celelalte grade ale tulburarii de constiinta care au un prognostic favorabil (care depinde in mare masura de etiologic).

Tulburarile calitative ale constiintei sunt caracterizate prin modificari de natura organica ale perceptiei realitatii asociate cu destructurari ale functiilor cognitive. In acest tip de tulburari,

pacientul nu este somnolent ci, dimpotriva, este hipervifil, alert. Tulburarile calitative ale constiintei sunt: delirium, starea crepusculara si starea oneiroida.

Starea confuzionala (delirium) se manifesta prin:

-dezorientare temporo-spatiala;

-perturbarea perceptiei senzoriale, cu aparitia iluziilor si a halucinatiilor;

-tulburari de atentie;

-incoerenta ideoverbala;

-iritabilitate, agitatie psihomotorie;

-evolutia este fluctuanta de-a lungul zilei;

-simptomatologia se agraveaza in timpul noptii.

In psihiatrie starea confuzionala (delirium) se intalneste in special in:

-sindroamele de sevraj:

-alcool (delirium tremens);

-droguri;

-barbiturice;

-intoxicatii acute:

-alcool;

-droguri;

-medicamente anticolinergice (delirul anticolinergic);

-amfetamine.

Dementele se asociaza uneori cu stari delirante.

Starea crepusculara se caracterizeaza prin:

-ingustarea campului constiintei;

-modificarea profunda a perceptiei realitatii (prin prezenta halucinatiilor si a iluziilor);

-pastrarea coordonarii motorii, cu posibilitatea de efectuare a unor acte complexe;

-amnezia totala asupra episodului crepuscular.

Se intalneste in epilepsia temporala.

Starea oneiroida este caracterizata printr-o combinatie intre trairile normale si trairi senzoriale de tip halucinator, care amintesc visul.

Tulburarile de constienta sunt intalnite mult mai frecvent in patologia neurologica si medicala.

Tulburarile de orientare

Orientarea reprezinta capacitatea subiectului de a aprecia corect timpul, spatiul, identitatea celorlalte persoane si propria identitate. Este o capacitate strans legata de functionarea normalii a constiintei, a memoriei si a proceselor cognitive superioare.

Tulburarile de constiinta determina dezorientarea temporospatiala dezorientarea privind identitatea celorlalte persoane (alopsihiea) si dezorientarea la propria persoana prin incapacitatea de perceptie corecta a stimulilor externi, ridicarea pragurilor senzoriale, incetinirea si lipsa de coerenta a proceselor cognitive. Initial apare dezorientarea in timp manifestata prin incapacitatea pacientului de a furniza date corecte privind ziua si anul in care se afla, timpul de cand a fost adus la spital.

Concomitent sau ulterior acestui tip de dezorientare se asociaza dezorientarea in spatiu: pacientul nu recunoaste locul unde se afla, pe care il confunda cu un alt spatiu, nu cunoaste orasul si nici cum a ajuns in acel loc.

Dezorientarea alopsihica (nerecunoasterea celorlalte persoane) se asociaza celorlalte tipuri de dezorientare. Pacientul nu recunoaste si nu poate aprecia persoanele din jurul sau si

nici rolul pe care acestea il au (chiar daca sunt persoane cunoscute). Personalul medical este frecvent confundat cu alte persoane si uneori perceput ca avand
intentii ostile. In starile confuzionale grave pacientul nu mai stie cine este (dezorientarea autopsihica).

Tulburarile de memorie pot determina de asemenea tulburari de orientare, dar in acest caz constiinta este clara. Dezorientarea este in primul rand in timp si in spatiu, ulterior alopsihica si este secundara uitarii informatiilor sau incapacitatii de fixare a noilor repere (de exemplu, in demente, uita drumul catre casa si ca atare se dezorienteaza spatial).

In oligofrenii dezorientarea temporospatiala si alopsihica este secundara nedezvoltarii functiilor cognitive (memoriu si gandirea).

Tulburarile de atentie

Atentia reprezinta functia psihica prin care subiectul percepe si selectioneaza stimuli, directioneaza si mentine activitatea psihica spre un grup de obiecte sau fenomene pentru o anumita perioada de timp (concentrarea).

Tulburarile de atentie frecvent intalnite sunt: distractibilitatea, hipoprosexia si hiperprosexia.

Distractibilitatea este un termen folosit pentru a denumit incapacitatea de concentrare a atentiei, asociata cu atragerea atentiei de catre stimuli irelevanti; este o tulburare care se intalneste cu precadere in sindromul maniacal si in starile confuzionale.

Scaderea capacitatii de concentrare a atentiei (hipoprosexia) se intalneste in starile de oboseala, depresii, tulburari psihoorganice, tulburari anxioase, demente, schizofrenii.

Hiperprosexia (hipervigilitatea) se manifesta prin concentrarea atentiei in mod excesiv asupra unor fenomene; se intalneste in tulburarile de tip paranoid.

Investigarea atentiei se poate face printr-o proba simpla: pacientul va fi solicitat sa numere inapoi de la 100, din sapte in sapte (metoda Kraepelin).

Tulburarile de memorie

Memoria reprezinta functia psihica prin care se inregistreaza, se fixeaza, se recunosc si se reproduc informatii. Are mai multe aspecte:

-memoria imediata (memoria de scurta durata) este reprezentata de capacitatea de reproducere a informatiei primite dupa cateva secunde, minute;

-memoria recenta - este reprezentata de capacitatea de a reproduce informatia dupa cateva minute pana la cateva zile;

-memoria tardiva (de evocare) reprezinta capacitatea de reproducere a informatiei din trecut (luni, ani).

Tulburarile de memorie sunt clasificate in tulburari cantitative si tulburari calitative.

Tulburarile cantitative ale memoriei

Hipomnezia se defineste prin scaderea capacitatii de fixare si reproducere a informatiei. Apare in stari de oboseala, neurastenic, depresii, sindroame psihoorganice, sindromul postcomotional, stari emotionale negative.

Amnezia reprezinta incapacitatea de fixare si reproducere a informatiilor. Ea poate fi anterograda, retrograda si antero-retrograda.

Amnezia anterograda (de fixare) este reprezentata de incapacitatea de a fixa si a reproduce informatii incepand cu debutul bolii. Este specifica sindromului amnestic Korsakoff. Amnezia anterograda se apreciaza in conditiile in care nu exista tulburare de constiinta (atentia

si concentrarea sunt normale). Un test simplu pentru aprecierea amneziei anterograde este de a solicita pacientul sa retina 4-5 cuvinte, diferite, pe care va fi rugat sa le reproduca dupa cinci minute. Incapacitatea de reproducere a celor cinci cuvinte sugereaza amnezia de fixare. Un alt test care poate fi efectuat in timpul examinarii psihice este de a solicita pacientul sa reproduca continutul discutiei avuta cu medicul zece minute mai devreme sau sa spuna ce a mancat in dimineata respectiva. In sindroamele amnestice pacientul poate reproduce insa fara dificultate evenimentele petrecute inainte de debutul afectiunii.

Amnezia retrograda priveste perioada anterioara debutului bolii si se manifesta prin uitarea progresiva a amintirilor de la recent catre trecut, si de la complex catre simplu. Se intalneste in demente, unde amnezia este, de fapt, antero-retrograda. Amnezia retrograda este progresiva, uitandu-se mai intai informatiile cele mai recente, aceasta uitare progresand catre trecut. De asemenea, vor fi uitate in primul rand amintirile mai complexe si ulterior cele simple. Amnezia retrograda este mai dificil de investigat, pentru ca priveste evenimente care s-au petrecut cu mult timp in urma, iar relatarile pacientului trebuie verificate. Intrebarile vor tine seama de nivelul de instructie al pacientului si vor investiga date privind viata personala (in ce an s-a nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat serviciul militar) sau informatii pe care in mod normal subiectul ar trebui sa le cunoasca (care este capitala tarii).

Hipermnezia reprezinta cresterea capacitatii de inregistrare si reproducere a informatiilor. Se intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale si in sindroamele paranoide.

Tulburarile calitative ale memoriei:

Paramneziile (iluziile de memorie) sunt tulburari ale memoriei reprezentate de modificari ale amintirilor, care fie ca nu sunt plasate corect in timp, fie sunt amestecate sau fals atribuite. Acestea sunt reprezentate de confabulatii, ecmnezie, fenomenele de 'jamais-vu', "deja-vu'.

Confabulatiie reprezinta umplerea unui deficit de memorie cu evenimente care sunt verosimile, dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au intamplat niciodata. Ele au un caracter neintentional (pacientul este convins ca relatarile sunt adevarate), prin aceasta deosebindu-se de minciuna (care are caracter intentional). Sunt intalnite in sindromul Korsakoff si demente.

Ecmnezia reprezinta de fapt o forma speciala de confabulatie, in care subiectii se plaseaza si traiesc in trecut, pe care ii confunda cu prezentul. Se intalneste in demente. De exemplu: la intrebarea "Ce  ati facut in dimineata aceasta?', pusa unei doamne institutionalizata pentru dementa, ea raspunde: "Am dus copiii la gradinita, apoi am fost la piata, iar acum le voi pregati mancare pentru cand se intorc'.

Fenomenul de "jamais-vu' este manifestat prin incapacitatea de a recunoaste informatii care au existat si care au fost anterior percepute.

Fenomenul de' deja-vu ' este manifestat prin recunoasterea unor informatii care de fapt nu au fost niciodata percepute.

Aceste ultime doua fenomene se intalnesc in starile de oboseala epilepsia temporala, sindroamele de depersonalizare si derealizare.

Tulburarile de perceptie

Perceptia reprezinta functia psihica prin care, prin intermediul organelor de simt, individul devine constient atat de mediu, cat si de sine. Iluziile sunt perceptii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, perceptia eronata a unor obiecte reale). Iluziile pot aparea si la persoanele normale, in conditii de oboseala, de iluminare inadecvata sau de emotii intens negative (frica). In aceste cazuri subiectul este constient de modificarea de perceptie si o poate corecta. Spre deosebire de acestea, iluziile patologice au urmatoarele caractere: pacientul

este convins de realitatea lor, pot produce modificari ale comportamentului si se insotesc de tulburari de constiinta sau de gandire. Iluziile apar in stari confuzionale, sindroame delirant-halucinatorii, sindroame de derealizare, depersonalizare, stari disociative psihotice.

Iluziile patologice pot fi clasificate in functie de analizator in: vizuale, auditive, gustative, olfactive. Iluziile vizuale sunt cele mai frecvente, fiind prezente in starile confuzionale.

Macropsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin perceptia marita a obiectelor.

Micropsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin perceptia micsorata a obiectelor.

Metamorfopsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin perceptia deformata, modificata a formei obiectelor.

Falsele recunoasteri sunt iluzii vizuale manifestate prin identificarea eronata a unor persoane.

Iluziile auditive reprezinta perceperea modificata a unor zgomote reale (ex.: un zgomot real este perceput fie amplificat, fie ca o voce amenintatoare).

Iluziile olfactive si gustative sunt reprezentate de perceptii modificate ale mirosului si gustului alimentelor, asociate de cele mai multe ori ideilor delirante de otravire.

Halucinatiile sunt "perceptii fara obiect de perceput' (H. Ey). Sunt clasificate in functie de organele de simt in:

-halucinatii auditive;

-halucinatii vizuale;

-halucinatii olfactive;

-halucinatii gustative;

-halucinatii somatice (cenestezice).

Toate halucinatiile au semnificatie psihopatologica, cu exceptia halucinatiilor hipnagogice si hipnapompice care apar la unele persoane normale, la intrarea si respectiv la iesirea din somn. In conditiile in care sunt patologice, ele au calitatea experientei perceptuale reale, pacientii sunt convinsi de existenta lor, fiind impenetrabili la contraargumente si modificandu-si comportamentul in functie de continutul halucinator.

Halucinatiile pot fi percepute pe cai senzoriale normale sau in interiorul corpului (cel mai frecvent in minte); in acest ultim caz se mai numesc si pseudohalucinatii.

Halucinatiile, indiferent de analizator, pot fi simple, elementare (ex.: fosnete, umbre) sau complexe (ex.: voci unice sau multiple care sunt bine intelese de pacient; imagini clare, de complexitati diferite in campul vizual normal sau in afara acestuia), unice sau multiple, clare sau estompate (de ex.: voci al caror continut este bine inteles de catre pacient sau voci neclare, al caror continut nu poate fi inteles). Halucinatiile vizuale pot fi in campul vizual normal (campine) sau in afara acestuia (extracampine). Halucinatiile vizuale sunt mult mai rare decat halucinatiile auditive, putandu-se intalni in starile confuzionale si in schizofrenie.

Cele mai frecvente halucinatii sunt halucinatiile auditive (voci), intalnite in special in schizofrenie, unde fie se adreseaza direct pacientului, fie sunt doua sau mai multe voci care vorbesc intre ele despre pacient. Halucinatiile auditive pot fi unice sau multiple. Uneori ele dau comenzi pacientilor, numindu-se in acest caz halucinatii imperative care reprezinta o urgenta  psihiatrica. Continutul halucinator poate fi potrivit cu starea de dispozitie, si in acest caz se numesc halucinatii congruente (de ex.: voci amenintatoare care il sfatuiesc sa se sinucida, asociate cu dispozitie depresiva sau imagini vizuale care reprezinta cadavre, cimitire, asociate cu depresia), sau pot fi incongruente cu starea de dispozitie (de ex.: voci laudative asociate cu dispozitia depresiva sau imagini feerice asociate cu depresia).

Tulburarile psihice in care apar halucinatiile sunt: schizofreniile reactiile psihotice acute, sindroamele delirant-halucinatorii datorate unor substante sau boli somatice, starile confuzionale, tulburarea schizofreniforma, starile disociate psihotice, epilepsia temporala sindroamele paranoide organice, starile depresive psiholice, mania cu trasaturi psihotice.

Halucinoza, este definita ca o halucinatie a carei patogenie este apreciata critic de catre subiect. Aceasta tulburare apare in alcoolismul cronic si in sindroamele psihoorganice de etiologie infectioasa si vasculara.

Halucinatiile pot determina reactii afective si comportamentale diverse.

Ele pot produce anxietate, iritabilitate, depresie. In schizofrenia cu evolutie indelungata si simptome negative, ele nu mai sunt insotite de raspuns afectiv. Raspunsul comportamental, numit si comportament halucinator, sugereaza prezenta tulburarilor de perceptie: pacientii vorbesc singuri (solilocveaza), isi astupa urechile ca sa nu mai auda comentariile halucinatorii, prezinta fenomene de baraj ideoverbal (se opresc brusc din conversatie si asculta cu atentie "vocile') sau au un comportament bizar, secundar comenzilor halucinatorii).

Tulburarile de gandire

a). Tulburarile formale ale gandirii

Aceste tulburari sunt reprezentate atat de tulburari ale ritmului si fluxului gandirii, cat si de tulburari privind constructia si asociatiile logice ale cuvintelor sau ideilor, perturbari ale gandirii conceptuale care creeaza distorsiuni in capacitatea de comunicare a subiectului si, secundar acesteia, in capacitatea de adaptare relationala si sociala a subiectului.

Cele mai frecvent intalnite tulburari formale ale gandirii sunt:

-fuga de idei, manifestata prin trecerea rapida de la o idee la alta: se intalneste in intoxicatia acuta cu substante psihoactive, in sindromul maniacal, in schizofrenie (mai rar);

-slabirea asociatiilor (considerata un criteriu de diagnostic pentru schizofrenie) se manifesta prin lipsa legaturii logice dintre ideile expuse care, in anumite cazuri, conduce la incoerenta ideoverbala;

-gandirea vaga, tangentiala: ideile exprimate sunt neclare, tangentiale la subiect care nu este exprimat direct, ci este doar sugerat; se intalneste in schizofrenie;

- lentoarea ideativa se manifesta prin scaderea ritmului ideoverbal exprimata clinic prin vorbire lenta (bradilalie) si cresterea latentei intre intrebare si raspuns; se intalneste in depresie, boli organice cerebrale stari confuzionale;

- saracirea continutului ideoverbal - ideile exprimate sunt putine, stereotipe, lipsite de imaginatie, concrete; se intalneste in schizofrenie, depresii, demente, retardare mentala;

- neologisnele sunt cuvinte noi, inventate de pacient, care au o semnificatie strict personala; se intalnesc in schizofrenie;

-verbigeratia consta in repetarea automata, stereotipa a unor cuvinte sau fraze; se intalneste in schizofrenie;

-salata de cuvinte reprezinta combinatia ilogica si incoerenta a cuvintelor; se intalneste in schizofreniile cu evolutie severa si in demente;

-ecolalia se manifesta prin repetarea cuvintelor interlocutorului; se intalneste in catatonie, demente;

-perseverarea - raspunsul care a fost dat primei intrebari se mentine si la urmatoarele intrebari; perseverarea se poate intalni si la nivelul activitatii; este o tulburare prezenta in demente;

-supraelaborarea (gandirea supraelaborata) este caracterizata prin largirea conceptelor semantice, care duce la pierderea intelesului discursului.

b.) Tulburarile de continut ale gandirii

Tulburarile de continut ale gandirii sunt reprezentate de ideile obsesive, ideile prevalentiale si ideile delirante. Ideile obsesive (vezi tulburarea obsesiv-compulsiva) sunt idei care domina constiinta individului, sunt repetate si persistente, percepute ca anormale de catre subiect, care este deranjat de prezenta lor si incearca sa le indeparteze dar nu reuseste. Apar in tulburarea obsesiv-compulsiva, in depresii, uneori in schizofrenii, la debut. Obsesiile pot fi idei, imagini, amintiri si indoieli privind efectuarea unor actiuni.

Ideile obsesive au frecvent un continut in dezacord cu educatia si convingerile subiectului (de exemplu, apar idei obscene, obsesive, in timpul rugaciunii la o persoana care este foarte decenta).

Imaginile si amintirile obsesive sunt reprezentari mentale persistente si repetitive, deranjante si imposibil de inlaturat, ale unor evenimente neplacute din viata subiectului. Indoielile obsesive sunt tot obsesii ideative, reprezentate de indoiala ca subiectul nu a efectuat o actiune de obicei necesara (de exemplu, daca a incuiat usa sau a scos fierul din priza). Desi pacientul realizeaza absurditatea indoielii si desi este constient de faptul ca a realizat actiunea respectiva, el este totusi dominat de aceasta si repeta obsedant nevoia de a o verifica (ritualuri de verificare).

Compulsiunile sunt de fapt actiuni care sunt determinate de impulsuri carora pacientul nu le poate rezista (tentativa de a rezista unei astfel de compulsiuni determina anxietate de mare intensitate). Compulsiunile sunt egodistonice si de multe ori se asociaza unor obsesii. De cele mai multe ori ele sunt efectuate stereotip, ritual (de exemplu: obsesia contaminarii este asociata cu ablutomania).

Atat obsesiile, cat si compulsiunile si fobiile sunt acuzate spontan de catre subiect, care este deranjat de prezenta lor si a carui activitate este uneori paralizata de amploarea acestor manifestari.

Ideile prevalentiale sunt idei care se impun constiintei individului, desi sunt irationale. Acestea au intensitate predeliranta, in sensul in care pacientii accepta   intr-o oarecare masura contraargumentarea rationala. Sunt mai des intalnite la personalitatile paranoide si in depresiile psihotice.

Ideile delirante sunt idei, convingeri false, care nu pot fi testate si demonstrate de realitate, si asupra carora subiectul nu are o apreciere critica. Acesta nu accepta contraargumentarea logica si isi modifica comportamentul in functie de continutul acestora. Ideile delirante, impreuna cu halucinatiile, creeaza distorsiunea realitatii. Continutul ideilor delirante este extrem de bogat, el putand fi verosimil (ca in tulburarile paranoide) sau extrem de bizar (in schizofrenia hebefrenica). In functie de tematica deliranta, ele au fost clasificate in idei delirante de tip expansiv si idei delirante de tip depresiv.

Idei delirante de tip expansiv

Ideile delirante de tip expansiv sunt reprezentate de ideile delirante de grandoare, de inventie, de filiatie, de putere, de reforma sociala, de idei delirante mistice si erotomanice.    Ideile delirante de grandoare se manifesta prin convingerea pacientului ca dispune de calitati si puteri speciale, bogatii nemasurate, frumusete exceptionala etc. Apar in episoadele maniacale, in schizofrenie si in paranoia.

Ideile delirante de inventie sunt exprimate prin convingerea pacientului ca este autorul unei inventii speciale care va revolutiona tehnica mondiala. Ei pot prezenta ca argumente schite sau machete puerile, absurde. Ideile de inventie apar in schizofrenie, paranoia si mai rar in sindromul maniacal.

Ideile delirante de filiatie sunt exprimate prin convingerea subiectului ca este descendentul unei persoane sau unei familii celebre (de exemplu: este descendentul direct al

regelui).

Ideile delirante de reforma sociala se manifesta prin convingerea pacientului ca este creatorul unei lumi perfecte care traieste dupa conceptele promovate de el.

Ideile delirante mistice sunt reprezentate de convingerea pacientului ca este un mesager divin, ca este un inger, un diavol sau chiar instanta divina suprema.

Ideile delirante erotomanice sunt manifestate prin convingerea pacientului ca este iubit de o persoana cu o situatie sociala superioara sau de o celebritate.

Idei delirantele tip depresiv

Ideile delirante de tip depresiv sunt reprezentate de:

- idei delirante de persecutie (convingerea ferma a pacientilor ca sunt persecutati de catre persoane cunoscute sau necunoscute care vor sa le faca rau);

idei delirante de urmarire (convingerea ca toate actiunile lor sunt urmarite fie direct de catre persoane ostile, fie prin aparate speciale);

idei delirante de otravire (convingerea ca alimentele sunt otravite; se asociaza cu halucinatiile si iluziile  olfactive si gustative);

idei de referinta (se manifesta prin ideea ca atitudinile, comportamentul, discursul celorlalti oameni fac referi la el);

idei de negare a existentei unor organe sau a functionarii acestora (apar in delirul depresiv al varstnicilor numit sindromul Colard);

ideea deliranta de prejudiciu (ideea deliranta ca este furat, prejudiciat);

ideile delirante somatice (sunt in legatura cu functionarea corpului - ex.: o bolnava a pretins ca i s-au introdus in corp sarme care impiedica plamanii sa functioneze);

idei delirante de vinovatie (apar in depresie);

ideile delirante hipocondriace (ideea deliranta ca sufera de o boala severa sau de un defect fizic).

Ideile delirante de persecutie, de urmarire si de otravire sunt componente ale sindromului paranoid. Asociate sau nu cu halucinatiile auditive, ele apar in schizofrenia paranoida si in tulburarile paranoide.

Alte tipuri de idei delirante:

idei delirante de control al gandirii (se manifesta prin convingerea bolnavului ca gandurile lui sunt controlate sau impuse de persoane straine, ca nu ii apartin);

idei delirante de furisau extragere a gandirii (subiectul are convingerea ca ideile ii sunt furate, extrase din interiorul mintii si facute publice, cunoscute de ceilalti oameni);

ideile delirante de transformare sau posesiune (reprezinta convingerea deliranta ca au fost transformati in alte persoane, fiinte sau uneori obiecte).

Ideile delirante pot fi sistematizate sau nesistematizate. In primul caz ele au o singura tema (maxim doua), pe care subiectul incearca sa le sustina si sa le argumenteze. Aceste teme delirante sunt constante in timp. Ideile delirante din tulburarile paranoide sunt un exemplu in acest sens (idei delirante de persecutie, asociate de obicei cu idei delirante de grandoare care se mentin neschimbate pe parcursul existentei pacientului). Ideile delirante nesistematizate se manifesta prin prezenta mai multor teme delirante, tipuri de idei sau fragmente de idei, a caror prezentare este dezordonata si lipsita de argumentatie. Delirul nesistematizat este prezent in schizofrenie.

La nivelul gandirii vor fi apreciate, de asemenea, capacitatea de judecata si rationament, calculul mental, precum si capacitatea de apreciere critica asupra tulburarilor pe care le prezinta. Va fi examinata gandirea abstracta prin solicitarea pacientului de a rezolva anumite

probleme, cum ar fi asemanarile sau deosebirile dintre doua obiecte sau explicarea proverbelor, precum si capacitatea de recunoastere a unor obiecte si capacitatea de intelegere a comenzilor sau a intrebari lor.

Tulburarile de vorbire

Sunt in stransa relatie cu tulburarile de gandire, pe care de altfel le si exprima. Cele mai frecvente tulburari de vorbire sunt:

logoreea (cresterea ritmului ideoverbal) se intalneste in sindroamele maniacale si hipomaniacale;

scaderea ritmului ideoverbal se intalneste in depresie, demente, schizofrenii;

negativismul verbal se intalneste in sindromul catatonie:

-absenta comunicarii se intalneste in depresii, schizofrenie, demente;

-saracirea continutului ideoverbal se intalneste in depresii schizofrenii cronice, demente;

-incoerenta verbala reflecta incoerenta din gandire;

-stereotipii verbale (repetarea automata, ilogica a unor cuvinte sau propozitii); se intalneste de obicei in sindromul catatonie;

-neologismele sunt cuvinte noi, inventate de bolnavi si au semnificatie personala;

-glosolalia este un limbaj propriu, incomprehensibil, care are semnificatie numai pentru pacient; apare in schizofrenie;

-ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului; se intalneste in sindromul catatonie, demente.

Tulburarile de dispozitie (afectivitate)

Afectele sunt stari psihice primare, putin elaborate, definite ca "expresia observata a emotiilor' (Kaplan, 1995). Ele reprezinta o traducere in plan neurovegetativ si comportamental a unor sentimente sau emotii. Exprimarea afectelor si aprecierea acestora ca adecvate sau inadecvate se face in stransa legatura cu continutul gandirii.

Afectele pot fi:

adecvate, in acest caz existand concordanta intre continutul gandirii si afecte;

inadecvate, in acest caz se pierde concordanta intre expresia emotiilor si continutul gandirii; se intalnesc in schizofrenie.

Alte tulburari ale afectelor:

aplatizarea afectelor - expresia emotionala este redusa, subiectul pare indiferent si ideile nu mai sunt insotite de sentimente;

este frecventa in schizofrenie, mai rara in depresii;

labilitatea afectelor - afectele se succed cu rapiditate, sunt inconstante, superficiale si de obicei ample; labilitatea afectelor se intalneste in sindroamele maniacale si in anumite tulburari de personalitate (isterica, borderline).

Dispozitia reprezinta o stare emotionala de intensitate variabila si durata relativa care poate fi apreciata de subiect si care oscileaza intre tristete si bucurie. Dispozitia (pozitiva sau negativa) influenteaza functionarea tuturor celorlalte functii psihice.

Disforia reprezinta o stare de dispozitie proasta, neplacuta, o combinatie de tristete, anxietate si neliniste psihomotorie.

Anhedonia este un termen care vine de la grecescul "hedone' -placere, care exprima lipsa de placere pentru orice aspect al vietii care este insotit de obicei de sentimentul de placere. Se intalneste cel mai frecvent in depresie si in schizofrenie.

Depresia este o stare de tristete nemotivata.

Apatia este definita ca incapacitatea de implicare emotionala dezinteres, asemanatoare intrucatva cu aplatizarea afectiva Se intalneste in schizofrenie, depresii, sindroame psihoorganice.

Ambivalenta afectelor este caracterizata prin prezenta simultana, nemotivata si bizara a doua emotii, sentimente opuse, contradictorii. Se intalneste in schizofrenie.

Anxietate este frica irationala, in absenta unui pericol, sau frica intens disproportionata in raport cu un pericol.

Fobia este frica irationala de un anume obiect, fenomen sau fiinta.

Euforia este o stare de buna dispozitie, exaltare, anormala si nemotivata, asociata cu cresterea activitatii psihomotorii si idei de grandoare. Se intalneste in sindromul maniacal, intoxicatia cu alcool, opiacee si amfetamine, tumori frontale.

Dispozitia expansiva este o stare de dezinhibitie intelectuala si fizica, asociata cu siguranta si stima de sine si sentimentul de buna dispozitie. Este de intensitate mai mica decat euforia. Se intalneste in sindromul hipomaniacal si in sindromul maniacal, la debut.

Iritabilitatea reprezinta o tulburare a dispozitiei care se manifesta prin sensibilitatea excesiva la stimulii externi pe care subiectul ii percepe ca fiindu-i ostili. Aceasta sensibilitate este asociata cu raspunsuri comportamentale rapide, furioase, auto sau heteroagresive. Se intalneste in sindromul maniacal, personalitatea borderline, tulburarea exploziva intermitenta, personalitatea antisociala.

Tulburarile activitatii motorii

Hipoactivitatea reprezinta scaderea activitatii motorii asociata eu incetinirea proceselor cognitive (retardarea psihomotorie). Se intalneste in depresii, sindroame psihoorganice (cum este sindromul parkinsonian).

Inhibitia psihomotorie reprezinta scaderea extrema (anularea) activitatii motorii, prezenta in anumite forme de depresii si in sindroamele catatonice. In sindromul catatonie scaderea extrema a activitatii motorii (stupoarea catatonica) este insotita de hipertonie musculara generalizata si flexibilitate ceroasa. Aceasta se manifesta pun posibilitatea de a se imprima anumite pozitii subiectului pe care acesta le pastreaza timp indelungat. Spre deosebire de stupoarea din tulburarile de constiinta, in stupoarea catatonica pacientul percepe si inregistreaza evenimentele din jur, pe care le poate relata cu exactitate dupa iesirea din catatonie. Stupoarea se mai poate intalni si in starile psihotice reactive si in starile disociative. In cazul din urma, simptomatologia se remite la terapie placebo.

Hiperactivitatea se manifesta prin cresterea activitatii motorii (in sindromul maniacal).

Agitatia psihomotorie este prezentata de cresterea activitatii, asociata cu dezorganizarea acesteia, cu lipsa de scop si de eficienta. Agitatia psihomotorie este un sindrom frecvent intalnit in psihopatologie, reprezentand una dintre urgentele psihiatrice. Instantele clinice in care apare agitatia psihomotorie sunt:

sindromul maniacal;

sindromul confuzional;

schizofreniile;

epilepsiile;

tulburarile de personalitate;

depresiile psihotice;

psihozele reactive;

tulburarile organice cerebrale.

Akatisia este o forma speciala de agitatie, manifestata prin disconfort muscular asociat cu nevoia de miscare permanenta si cu imposibilitatea de a sta  intr-un loc. Este determinata de

tratamentul cu antipsihotice cu afinitate crescuta pentru receptorii dopaminergici.

Manierismele reprezinta modificarile bizare ale unor gesturi elementare. Apar in schizofrenie (in special in schizofrenia hebefrenica). Ele pot sa imbrace orice aspect, sunt evident neobisnuite, nemotivate si ilogice (de exemplu: saluta dupa ce bate dupa trei ori din palme, merge topaind etc); atunci cand manierismele sunt foarte numeroase duc la pierderea globala a logicii si comprehensibilitatii activitatii motorii, fenomen numit "bizarerie'.

Stereotipurile sunt reprezentate de repetarea automata, ilogica si bizara a unor activitati. Pot fi de miscare (repetarea unor activitati) si de pozitie (mentinerea unor posturi). Apar in sindroamele catatonice, in demente si in starile confuzionale.

Ecopraxia consta in repetarea "in oglinda' a gesturilor. Apare in sindromul catatonie.

Ecomimia este caracterizata prin repetarea "in oglinda' a expresiei faciale. Se intalneste in sindromul catatonie.

Negativismul este definit ca lipsa de raspuns sau efectuarea actiunii contrare la o anume solicitare. Este o componenta a sindromului catatonie.

Sindromul catatonie este un sindrom complex, in care pe primul plan se afla tulburarile comportamentului motor. In sindromul catatonie de origine psihica constiinta este clara. Clinic se manifesta prin:

stupoare catatonica sau agitatie catatonica;

hipertonie musculara generalizata;

flexibilitate ceroasa;

negativism;

sugestibilitate manifestata prin ecomimie, ecopraxie si ecolalie;

stereotipii de pozitie sau de miscare.

Nici unul dintre simptomele expuse nu are valoare diagnostica daca reprezinta singura manifestare. Simptomele trebuie judecate in contextul clinic, atat psihopatologie, cat si somatic.

Aspecte particulare ale interviului si examinarii psihiatrice

In destul de multe cazuri, medicul trebuie sa examineze pacientul si sa ia decizii in conditii speciale, fara posibilitatea de a reexamina sau de a urmari pacientul o perioada mai lunga de timp. Aceasta situatie apare in cazurile de urgenta psihiatrica sau in cazurile de consult interdisciplinar (psihiatria de legatura). In acest caz medicul trebuie sa evalueze cu promptitudine capacitatea pacientului de a testa realitatea, potentialul pentru heteroagresivitate sau suicid, capacitatea de comunicare si de orientare si capacitatea de autoingrijire. Examenul psihiatric se va focaliza in primul rand pe observatia bolnavului. Vor fi investigate functiile cognitive, constiinta si tulburarile emotionale (in special iritabilitatea). In aceeasi masura vor fi evaluate tulburarile de perceptie, coerenta limbajului si comportamentul.

Pacientul cu stare confuzionala

Starea confuzionala impiedica pacientul sa ofere informatii in legatura cu boala sa. In acest caz medicul va culege informatii de la apartinatori sau, in lipsa acestora, se va limita la efectuarea examenului psihic, examenului somatic si a investigatiilor paraclinice. Prezenta unei stari confuzionale sugereaza cu mare probabilitate o boala organica si de aceea investigatiile de laborator vor trebui sa acopere toate posibilele cauze generatoare de stari confuzionale.

Afectiunile psihice care determina stari confuzionale in mod frecvent sunt sindroamele de sevraj, intoxicatiile acute, abuzul de droguri.

Pacientul cu agitatie psihomotorie

In acest caz se vor elimina afectiunile somatice care pot da stari confuzionale asociate cu agitatie psihomotorie (ex.: hemoragia subarahnoidiana, infectiile cerebrale) prin efectuarea de examene clinice si paraclinice.

Dupa eliminarea cauzelor organice, se vor evalua simptomele psihice asociate starii de agitatie psihomotorie si se va incerca abordarea si calmarea pacientului intr-o maniera politicoasa si profesionala. Daca nu este posibil, si pacientul continua sa fie agitat si agresiv, se va imobiliza pacientul si se vor administra antipsihotice sedative, avand grija de siguranta acestuia.

Pacientul cu idei de suicid

Orice tentativa de suicid (chiar daca pare demonstrativa) va fi tratata cu toata atentia. Pacientul va fi investigat fara sa se faca aprecieri critice asupra gestului sau, aratandu-i-se multa intelegere. Daca nu exista membri ai familiei de la care sa poata fi obtinute informatiile necesare, intrebarile vor fi adresate direct pacientului. Se vor evalua ideile, intentiile sau planurile suicidare, precum si tentativele efectuate. Se vor evalua afectiunile psihice cu risc crescut de suicid, precum si factorii sociali si ocupationali, factorii somatici si demografici (varsta, sex) care prezinta un risc mai mare. Pacientii cu boli psihice care prezinta tentative de suicid sau risc crescut vor fi spitalizati chiar impotriva vointei lor.

N.B. - e posibil sa fie nevoie de corecturi